ВВЕДЕНИЕ В СПЕЦИАЛЬНОСТЬ "СТОМАТОЛОГИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ". ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

назначено лечение_____________________________________________________________

Врач__________________________М.П.

Информационный лист первичного посещения (законного представителя пациента)

Индивидуальный номер пациента Номер медицинской карты

Фамилия, имя, отчество больного

Фамилия, имя, отчество законного представителя ребенка

Пол ребенка: "М" "Ж". Возраст ребенка (полных лет)________________________________

Домашний адрес ребенка:_______________________________________________________

Домашний адрес представителя:_________________________________________________

Уважаемый посетитель!

В связи с тем, что поступивший для лечения ребенок не достиг возраста полной юридической дееспособности, Вы, как законный представитель интересов ребенка, должны получить информацию о проводимом лечении и дать согласие на выполнение медицинских манипуляций.

Следующая информация очень важна для того, чтобы мы смогли обеспечить ребенка стоматологической помощью в соответствии с состоянием его здоровья, наиболее эффективно и безопасно.

Неполная или неправильная информация может повредить здоровью ребенка. Вам необходимо ответить на каждый вопрос. Если вопрос не понятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом стоматологом.

1. Находится ли ребенок в настоящее время под наблюдением общего врача: "Нет", "Да", (если "Да", то укажите, по какой причине)___________________________________________

2. Все ли лекарства или продукты ребенок хорошо переносит: "Да", "Нет". Если "Нет", то укажите каждое лекарственное средство или продукт, на которые отмечались нежелательная реакция, и коротко опишите, в чем она проявлялась_______________________________________

3. Применяли ли у ребенка средства для местного обезболивания: "Нет", "Да". Если "Да", укажите, какие средства применялись (новокаин, лидокаин, другие средства), когда это было в последний раз и как ребенок их переносил (не было ли во время их применения слабости, потливости, затруднения дыхания, потери сознания, других неприятных ощущений) _______________________________________________________

4. Лечится ли ребенок в настоящее время (или лечился раньше) по поводу следующих заболеваний: а) заболевания сердца и сосудов (в т.ч. повышенное давление): "Нет", "Да". Если "Да", то какие заболевания_________________________________________________

Укажите, какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний и в каких дозах принимает ребенок в настоящее время___________________________________________

б) заболевания органов дыхания: "Нет", "Да". Если "Да", то какие заболевания________________________________________________

Укажите, какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний, в каких дозах принимает ребенок в настоящее время___________________________________________

в) заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, или другие заболевания): "Нет", "Да". Если "Да", укажите: какие заболевания__________________________________________

Укажите, какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний, в каких дозах принимает ребенок в настоящее время____________________________________________

г) заболевания печени (желтуха, гепатит): "Нет", "Да". Если "Да", какие заболевания и какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее время________________________________________________________________________

д) заболевания нервной системы (параличи, судороги, потери сознания или другие заболевания): "Нет", "Да". Если "Да", какие заболевания и какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее время________________________________________

е) заболевания крови (гемофилия, повышенная или пониженная свертываемость крови или другие заболевания): "Нет", "Да". Если "Да", то какие заболевания и какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее время_____________________________________________________________________