ж) эндокринные заболевания (диабет, зоб, другие заболевания): "Нет", "Да". Если "Да", то какие заболевания и какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее время___________________________________________________________________
6. Сколько раз в год ребенок болеет простудными заболеваниями____________________
Когда болел в последний раз ______________________
Принимает ли ребенок антибиотики для лечения этих заболеваний: "Нет", "Да". Если "Да", укажите, какие антибиотики и когда ребенок принимал в последний раз______________________
Принимал ли ребенк когда-нибудь (варианты: "Нет", "Да", "Не знаю"):
Пенициллин_________ Эритромицин __________ Тетрациклин или Доксицилин__________
Бисептол___________
Если при этом были нежелательные эффекты, то в чем они проявлялись______________
7. Имеются ли у ребенка другие проблемы со здоровьем (укажите то, что считаете нужным)__________________________________________
Специальные сведения (для пациенток)
1. Принимал ли ребенок в настоящее время противозачаточные средства в таблетках: "Нет", "Да". Если "Да", укажите названия препарата__________________________________________
2. Находится ли ребенок в состоянии беременности: "Нет", "Да". Если да, укажите срок беременности__________________________________________
Заполнив эту анкету, обсудите свои ответы с врачом стоматологом и задайте свои вопросы, если они у Вас возникли.
Раздел, заполняемый врачом стоматологом:
Мной, врачом стоматологом____________________________________________________
установлен следующий диагноз__________________________________________________
определен план лечения_________________________________________________________
назначено лечение_____________________________________________________________