29.01. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

ДИАГНОСТИКА

          Закрытые повреждения

          На основании жалоб больного, анамнеза и клинических признаков обычно устанавливают факт повреждения почки. Вместе с тем определение вида и характера повреждения нередко представляет известные трудности и возможно лишь после детального урологического обследования. В каждом случае используют различные методы обследования больного в зависимости от показаний и конкретных возможностей лечебного учреждения.

          Открытые повреждения

          Общие принципы обследования больного с подозрением на ранение почки такие же, как и при закрытых повреждениях этого органа.

          Необходимо только иметь в виду, что тяжесть состояния раненого не позволяет использовать многие диагностические методы: внутривенная урография во всех её вариантах, хромоцистоскопия, радиоизотопные методы малоинформативны у раненых в состоянии шока. Раненому в таком состоянии вообще противопоказана всякая трансуретральная диагностика.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

          Так же как и при всех других травматических повреждениях, в первую очередь необходимо определить гемодинамические показатели. В случаях, когда гемодинамика нестабильна, показано оперативное вмешательство. При стабильных гемодинамических показателях возможно полное обследование пациента.

          О наличии повреждений почек могут свидетельствовать гематурия (макроскопическая или микроскопическая), боли в пояснице, в боковых отделах живота и нижней части грудной клетки, припухлость (классическая триада) и кровоизлияния (рис. 29-12), а также напряжение мышц живота, переломы рёбер, сочетанные травмы органов брюшной полости, наличие огнестрельных или колото-резаных ран в нижней части грудной клетки, верхней части живота или пояснице (рис. 29-11), переломы остистых отростков позвонков.

          Рис. 29-12. Распространённое кровоизлияние в поясничной области - показание к необходимости исключения повреждения почек.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

          При повреждениях почки средней степени тяжести гематурию обнаруживают в 98% наблюдений. Однако даже при тяжёлых повреждениях в 4% случаев она может отсутствовать, а в 25% - гематурия может быть микроскопической. Поэтому при отсутствии видимой гематурии необходимо выполнение микроскопического или экспресс-анализа мочи для обнаружения микрогематурии (наличие 5 и более эритроцитов в поле зрения при большом увеличении).

          Определение сывороточного уровня креатинина в первые часы после травмы не даёт какой-либо информации о наличии повреждения, однако его повышенный уровень может свидетельствовать о наличии преморбидных заболеваний почек.

          Контроль показателей гематокрита в динамике позволяет обнаружить скрытое кровотечение. При снижении гематокрита необходимо исключить другие источники кровопотери, особенно если есть подозрение на сочетанную травму.

          После ДЛТ, когда возможно травматическое воздействие ударной волны на скелетную мускулатуру и печень, в течение первых 24 ч после процедуры возможно повышение уровней билирубина, лактатдегидрогеназы, сывороточной глютамилтрансаминазы и креатининфосфокиназы. Снижение этих параметров наблюдают спустя 3-7 сут, а полную нормализацию - через 3 мес.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

          Всем пациентам с закрытыми повреждениями живота, поясницы или грудной клетки, у которых имеется макрогематурия или микрогематурия в сочетании с гипотонией, показана лучевая диагностика. У взрослых пациентов с микрогематурией без гипотонии вероятность наличия повреждений почек средней и тяжёлой степени ничтожно мала (0,2%), в связи с чем применение методов лучевой диагностики нецелесообразно.

          Данное утверждение неприменимо к пациентам детского возраста, при проникающих повреждениях, а также при подозрениях на сочетанную травму. В этих случаях показано проведение обследования лучевыми методами. При повреждениях, полученных в результате падения с высоты, если считать показанием к обследованиям лучевыми методами только наличие макрогематурии или шок, можно упустить до 29% повреждений почек средней и тяжёлой степени. Именно поэтому в подобных случаях наличие микрогематурии и/или кровоизлияния в поясничной области - дополнительные основания для проведения таких исследований (рис. 29-12).