Глава 5. Острые кардиоренальные и ренокардиальные синдромы

Вазодилататоры улучшают явления застоя по малому кругу, не нарушая гемодинамику, кроме того, они используются в так называемой почечной дозе для улучшения перфузии почек и увеличении диуреза. Однако при бесконтрольном применении эти препараты могут вызвать гипотонию, ухудшение почечной функции. По данным многочисленных исследований, вазодилатация при приеме низких доз допамина достигается только у здоровых людей, применение же этого препарата у больных с ОПП не дало положительных результатов. По рекомендациям KDIGO (2012), не рекомендовано использовать низкие дозы допамина (1А) и фенолдопама (2С) для предупреждения и лечения ОПП. Фенолдопам также не доказал своей эффективности в профилактике и лечении ОПП.

Несиритид, производное B-типа НУП, является сильным дилататором с выраженным натриуретическим эффектом, однако, по данным некоторых авторов, прием несиритида являлся независимым предиктором 60-дневной смертности (ОР 3,73, 95% ДИ 1,45-9,56, p=0,006,) у больных с ОДХСН (n = 1407). Также не доказал своей эффективности несиритид в профилактике осложнений (начало диализной терапии,

смертность) у больных с ОДХСН: смертность в группе больных, получающих несиритид, достоверно не отличалась от смертности в группе пациентов без препарата (6,6 vs 6,1%; р=0,914). В настоящее время не рекомендовано применять предсердный НУП для предотвращения (2С) и лечения (2В) ОПП.

Кардиогенный шок почти всегда сопровождается острой дисфункцией почек и характеризуется плохим прогнозом. Тактика ведения таких пациентов состоит в стабилизации гемодинамики, увеличении сердечного выброса, на фоне чего возможно восстановление функции почек. В качестве вазопрессорного препарата рекомендуется применение адреналина, в случае отсутствия положительной динамики может быть использована избирательная вентиляция или внутриаортальная контрпульсация. В зависимости от сопутствующей патологии и этиологии основного заболевания можно использовать левожелудочковый аппарат искусственного кровообращения, в дальнейшем - хирургическое вмешательство на сердце.

В лечении больных с ОСН и повреждением функции почек признается целесообразность использования препаратов блокаторов А1-рецепторов аденозина. Антагонист A1-рецепторов KW-3902 продемонстрировал способность не только к сохранению почечной функции, но и к реверсии резистентности к диуретикам у пациентов с декомпенсированной СН и кардиоренальным синдромом.

При сочетании ОКС с повышенным АД рекомендовано применять препараты группы иАПФ, вазодилататоры, однако при снижении СКФ (повышение сКр на 30-50%) необходимо снизить дозу ИАПФ на 50%, при снижении СКФ (повышении сКр более чем на 50%) необходимо отменить прием ИАПФ.

Контраст-индуцированное острое почечное повреждение (КИ-ОПП) является третьей по частоте причиной развития острого ухудшения функции почек у госпитальных больных после снижения перфузии почечной паренхимы и применения нефротоксичных препаратов. Частота развития КИ-ОПП значительно варьирует в зависимости от выбранных критериев диагноза, исследуемой популяции больных и наличия ФР и составляет от 1-2% у пациентов с сохранной функцией почек без ФР до 25% при наличии ХБП, ХСН, СД у пожилых больных, особенно при назначении им нефротоксичных препаратов. Поскольку значимых различий в ФР, клинической картине, профилактических мероприятиях, прогнозе между КИ-ОПП и другими формами ОПП нет, в рекомендациях KDIGO предлагается использовать единые критерии диагностики для всех случаев ОПП. В то же время в случае

развития острого ухудшения функции почек после введения контрастных препаратов необходимо обследовать пациентов для исключения других причин развития ОПП.

Перед внутрисосудистым введением рентгенконтрастных препаратов необходимо оценить баланс риска развития ОПП и пользы от проведения исследования, а также возможность использования других визуализирующих методов диагностики у пациентов с высоким риском развития КИ-ОПП. При проведении исследования пациентам с риском развития КИ-ОПП следует использовать минимально возможную дозу преимущественно изо- и низкоосмолярных йодсодержащих контрастных препаратов (IB).