Глава 3

Дополнительные рисунки к странице 262 книжной версии издания:

Современные мультиплановые высокочастотныt (5-7 МГц) чреспищеводные датчики поддерживают все виды допплеровских режимов, снабжены регуляторами изгиба концевой части эндоскопа для получения полипозиций и фиксаторами оптимально выбранного положения. Это позволяет вместе с возможностью пошаговой ротации пьезоэлемента от 0 до 180° качественно визуализировать проксимальные и даже средние участки магистральных коронарных артерий и регистрировать спектр коронарного кровотока.

а

Визуализация ствола левой коронарной артерии из чреспищеводного доступа: а - серошкальное изображение; б - режим цветного допплеровского картирования. ЛКА - левая коронарная артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие

а

Визуализация бифуркации ствола левой коронарной артерии и проксимальных сегментов передней нисходящей и огибающей артерий из чреспищеводного доступа: а - серошкальное изображение; б - режим цветного допплеровского картирования. ЛКА - левая коронарная артерия; ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие

Трифуркация ствола левой коронарной артерии. Визуализация проксимальных сегментов передней нисходящей, огибающей артерий и срединной ветви. ЛКА - левая коронарная артерия; ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие

а

б

Рис. 3.63. Серошкальная визуализация проксимальных сегментов огибающей и передней нисходящей артерий из чреспищеводного доступа: а - огибающая артерия; б - передняя нисходящая артерия. ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие

а

б

Визуализация аневризматического расширения устья правой коронарной артерии: а - серошкальное изображение; б - режим цветного допплеровского картирования. ПКА - правая коронарная артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие

Рис. 3.64. Визуализация кальцинированной атеросклеротической бляшки в просвете ствола левой коронарной артерии: а - серошкальное изображение; б - режим цветного допплеровского картирования. ЛКА - левая коронарная артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие

Проксимальная треть ОА визуализируется в левой АВ-борозде вдоль ушка ЛП и, как правило, хорошо лоцируется при расположении пьезоэлемента от 0 до 30° (рис. 3.63, а). Диаметр ОА составляет 2-3 мм, а успешная визуализация, по нашим данным, возможна в 73% случаев. Средняя треть ОА бывает доступна локации крайне редко.

ПНА, располагающаяся в передней межжелудочковой борозде, - наиболее качественно визуализируемый из чреспищеводного доступа участок коронарного русла, так как сосуд попадает в плоскость ультразвукового среза практически на всем протяжении (см. рис. 3.63, б). Для оптимальной визуализации ПНА необходимо ротировать пьезоэлемент до 40-50°. Диаметр ПНА составляет 2-3 мм, а успешная визуализация проксимальной трети ПНА, по нашим данным, возможна в 97% случаев. Одновременно вся проксимальная треть и частично средняя треть ПНА доступны локации, по нашим данным, лишь в 22% случаев.

Качественная серошкальная визуализация проксимальной трети ПКА вследствие ее частой извитости представляет методически более трудную задачу. Располагаясь в правой АВ-борозде, проксимальная треть ПКА визуализируется в поперечной плоскости на уровне синусов Вальсальвы в диапазоне от 0 до 30° на 5-7 ч и имеет диаметр 3-4 мм. В ряде случаев проксимальная треть ПКА лоцируется на большем протяжении в продольной плоскости (100-110°), где сосуд отходит от аорты практически перпендикулярно. По нашим данным, успешная визуализация проксимальной трети ПКА возможна в 86% случаев. Средняя треть ПКА, как правило, не лоцируется.

Визуализация проксимальных сегментов правой коронарной артерии из чреспищеводного доступа: а - серошкальное изображение; б - цветное допплеровское картирование. ПКА - правая коронарная артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие; ПП - правое предсердие

Таким образом, пределом чреспищеводной ультразвуковой визуализации коронарных артерий - ствол ЛКА на всем протяжении, проксимальная и частично средняя треть ПНА, проксимальная треть ОА и ПКА коронарных артерий. Средние сегменты ОА и правой коронарной артерии и дистальные сегменты всех магистральных артерий из чреспищеводного доступа не визуализируются. Локация коронарных артерий второго порядка находится на сегодняшний день за пределами разрешающей способности диагностического ультразвука.

Серошкальная визуализация собственно атеросклеротической бляшки в просвете коронарных артерий из чреспищеводного доступа бывает редко и возможна только при наличии значительного кальциевого компонента (рис. 3.64), в связи с чем диагностика стенозов и окклюзий базируется исключительно на допплерографическом анализе спектра коронарного кровотока. Ламинарный коронарный кровоток имеет монохромный паттерн при ЦДК и четкую систолическую и диастолическую фазы в режиме импульсноволнового допплера с равномерной абсолютной скоростью в сосуде на протяжении (рис. 3.65). Турбулентный коронарный кровоток сопровождается мозаичностью цветового паттерна ("aliasing"-феномен), увеличением скоростных и временных характеристик систолической и диастолической фаз с возможным исчезновением систолической составляющей при стенозах высоких градаций (рис. 3.65).

Ламинарный коронарный кровоток в стволе левой коронарной артерии: а - цветное допплеровское картирование; б - допплеровский спектр (пиковая систолическая скорость - 40 см/с, пиковая диастолическая скорость - 80 см/с). ЛП - левое предсердие, Ао - аорта, ЛКА - левая коронарная артерия

Турбулентный коронарный кровоток при гемодинамически значимом стенозе (75%) передней нисходящей артерии: а - рыхлая бляшка в устье передней нисходящей артерии, "aliasing"-феномен; б - допплеровский спектр в стенотическом участке (пиковая диастолическая скорость - 250 см/с). ЛП - левое предсердие, Ао - аорта

Рис. 3.65. Допплерограммы при стенозах ствола левой коронарной артерии: а - стеноз 50%; б - стеноз 70%. Vp_d - пиковая диастолическая скорость коронарного кровотока

Главный допплерографический критерий стенозирования - увеличение диастолической скорости коронарного кровотока минимум в 2 раза по сравнению с нестенозированным участком. Существуют два способа допплерографической диагностики проксимальных коронарных стенозов из чреспищеводного доступа: полуколичественный, основанный на определении пиковой диастолической скорости коронарного кровотока в зоне стеноза и точный количественный метод с использованием модифицированного уравнения непрерывности потока. Для применения полуколичественного способа диагностики коронарных стенозов используют допплерографические критерии гемодинамически значимого (>50%) стенозирования по пиковой диастолической скорости коронарного кровотока, составившие для ствола ЛКА - 140 см/с, ПНА - 90 см/с, ОА - 110 см/с и ПКА - 40 см/с (рис. 3.65) [1]. Таким образом, при регистрации диастолической скорости коронарного кровотока, превышающей указанные критерии, следует в ультразвуковом заключении говорить о гемодинамически значимом стенозе конкретной локализации. При расчете точного процента стенозирования коронарной артерии необходимо ввести в уравнение непрерывности потока значения интегралов диастолической скорости коронарного кровотока в престенотическом и трансстенотическом участках:

стеноз, % =100×(1- prestenotic VTI_d/stenotic VTI_d).

Сопоставление процента стенозирования коронарной артерии, рассчитанного допплерографически из чреспищеводного доступа, с данными коронарной ангиографии свидетельствует о гемодинамической корректности полуколичественного и количественного способов расчета проксимальных коронарных стенозов [1].

Допплеровский спектр коронарного кровотока в проксимальной трети передней нисходящей артерии при 80% стенозе. Левая панель: престенотический участок, пиковая диастолическая скорость (Vp_d) - 74 см/c, интеграл скорости (VTI_d) - 19 см. Правая панель: трансстенотический участок, пиковая диастолическая скорость (Vp_d) - 257 см/c, интеграл скорости (VTI_d) - 97 см. Расчет стеноза, %: 100×(1-19/97)=80

Для допплерографической диагностики окклюзий проксимального коронарного русла следует применять триаду критериев: "обрыв" цветовой картограммы, отсутствие допплеровского спектра и регистрация ретроградного (и/или антеградного) кровотока в позднюю диастолу (рис. 3.66). Выявление одновременно всех трех критериев наиболее достоверно свидетельствует об окклюзии коронарной артерии.

Рис. 3.66. Допплерограммы при проксимальных окклюзиях коронарных артерий: а - антеградное заполнение при окклюзии передней нисходящей артерии; б - антеградное заполнение при окклюзии правой коронарной артерии; в - антеретроградное заполнение при окклюзии передней нисходящей артерии. V - скорость кровотока

Таким образом, чреспищеводное УЗИ коронарных артерий представляет информативный неинвазивный метод, позволяющий оценить анатомию проксимального коронарного русла и эхоструктуру атеросклеротических бляшек, отдифференцировать ламинарный и турбулентный коронарный кровоток, выявить и количественно рассчитать проксимальные коронарные стенозы и окклюзии (чувствительность 67-91%, специфичность 76-97%) [1]. Применение мультиплановой ЧП-ЭхоКГ в кардиологической клинической практике в качестве неинвазивного метода диагностики проксимальных коронарных стенозов и окклюзий следует считать вполне обоснованным.

Основным показанием для чреспищеводного исследования коронарных артерий служит диагностика стенозов ствола ЛКА, который визуализируется в 100% случаев. Это особенно важно в тех ситуациях, когда ствол ЛКА короткий и извитой, и быстрый пассаж контрастного вещества при ангиографии не позволяет достоверно судить о стенозировании. Поиск гемодинамически значимых стенозов в проксимальных участках ПНА, ОА и ПКА, как правило, играющих важную роль в клиническом течении ИБС, также служит показанием к чреспищеводному исследованию коронарных артерий. Нельзя забывать и о возможности диагностики аномалий развития коронарных артерий из чреспищеводного доступа.

Другой способ допплерографической диагностики коронарных стенозов - оценка коронарного резерва [1]. Следует подчеркнуть, что важное преимущество исследования коронарного резерва в кардиологической практике - не только диагностика собственно стенозирования коронарного русла, но и оценка функции пораженных артерий. Коронарный резерв - это интегральный количественный показатель, отражающий возможности коронарного русла увеличивать объемный кровоток соизмеримо кислородным и энергетическим запросам миокарда [1]. В связи с этим клиническая ценность определения коронарного резерва заключается в возможности многократной динамической оценки состояния коронарного русла после различных лечебных воздействий. Допплерографически коронарный резерв рассчитывают как отношение гиперемической пиковой или средней диастолической скорости коронарного кровотока к базальной, условно считая, что диаметр артерии остается неизмененным на протяжении исследования, а динамика абсолютных скоростей отражает динамику объемного кровотока в сосуде. В интактных коронарных артериях коронарный резерв превышает уровень 2,0 (рис. 3.67). Гемодинамически значимый коронарный стеноз приводит к ограничению вазодилатационных возможностей ригидной сосудистой стенки и снижению показателей коронарного резерва <2,0 (рис. 3.67). Установлена высокая сопоставимость инвазивного и неинвазивных способов допплерографического определения коронарного резерва [1].

Адекватный коронарный резерв в передней нисходящей артерии у здорового добровольца. Проба с дипиридамолом: а - допплеровский спектр коронарного кровотока в передней нисходящей артерии до инфузии дипиридамола; б - допплеровский спектр коронарного кровотока в передней нисходящей артерии после инфузии дипиридамола. Коронарный резерв - 4,3. V_p - пиковая диастолическая скорость коронарного кровотока в передней нисходящей артерии

Рис. 3.67. Коронарный резерв у больного ишемической болезнью сердца при проксимальном стенозе 60% передней нисходящей артерии: а - допплеровский спектр коронарного кровотока в передней нисходящей артерии до инфузии дипиридамола; б - допплеровский спектр коронарного кровотока в передней нисходящей артерии после инфузии дипиридамола. Коронарный резерв снижен - 1,3. V_p - пиковая диастолическая скорость коронарного кровотока в передней нисходящей артерии

Определение коронарного резерва в проксимальных сегментах магистральных артерий из чреспищеводного доступа представляет адекватный способ диагностики исключительно проксимальных коронарных стенозов. Главный методический недостаток чреспищеводного УЗИ коронарного резерва - невизуализация средних и дистальных сегментов коронарных артерий, так как эти участки не попадают в плоскость ультразвукового среза. Следует еще раз подчеркнуть, что предел визуализационных возможностей коронарных артерий из чреспищеводного доступа даже при идеальной локации - ствол ЛКА на всем протяжении и вся проксимальная треть ПНА, ОА и ПКА. В то же время известно, что снижение коронарного резерва при гемодинамически значимом стенозе происходит непосредственно в зоне стеноза и дистальнее по ходу сосуда [1]. В связи с этим у больных с непроксимальными стенозами, например, ПНА, коронарный резерв в проксимальном участке ПНА, измеренный чреспищеводно, остается адекватным. Отсутствие верификации стенозирования в средней и дистальной трети конкретной коронарной артерии служит главным ограничением чреспищеводной методики.