Глава 3

3.1.1. Основные режимы в ЭхоКГ

В-режим (2D). Двухмерный серошкальный режим - основной режим в ЭхоКГ, с него начинается ультразвуковое исследование сердца. В В-режиме легко достигается высокая частота кадров, что позволяет исследовать работу сердца в реальном времени, для чего полезно применять регистрацию изображений в режиме кинопетли и последующий просмотр последовательных кадров.

Недостатки традиционного В-режима в ЭхоКГ - невозможность наблюдать кровоток и анализировать его динамику, а также несколько сниженное качество изображения из-за необходимости обеспечить высокую частоту кадров.

М-режим дает возможность проведения быстрых линейных измерений, основных структур, отслеживая их изменения во времени.

Исследования в М-режиме служат вспомогательными по отношению к В-режиму. Ориентация курсорной линии, вдоль которой осуществляется получение временной М-эхограммы, определяется по В-изображению.

Преимущество М-режима - высокое временное разрешение, так как темп получения данных по одной акустической строке гораздо выше частоты кадров в В-режиме.

Основные недостатки метода - ограниченность зоны анализа размерами одного луча, установленного в выбранном направлении, и возможность выбора только тех направлений, которые имеют начало, исходящее из центра апертуры датчика.

Импульсно-волновой допплер (ИД). Метод наблюдения в динамике спектра скоростей кровотока в выбранном небольшом интервале глубин, ограниченном в поперечном направлении шириной луча. В полученной в результате области интереса (контрольном объеме) можно оценить характер кровотока, зафиксировать моменты открытия и закрытия створок клапанов и получить информацию о движении отдельных сегментов стенок сердца.

Недостатки ИД при исследовании сердца:

▪ ограниченный размер зоны интереса;

▪ зависимость результатов анализа от допплеровского угла, что предполагает выбор определенных ракурсов наблюдения с коррекцией угла;

▪ неоднозначность отображения спектра, что ограничивает использование метода по регистрации скоростей кровотока

Последний недостаток может быть преодолен с помощью увеличения частоты импульсов. Однако возможность регистрации суммарного искаженного спектра не позволяет в полной мере реализовать преимущества.

Модифицированный ИД настроен на низкие частоты сдвига, применяется для анализа движения тканей сердца в выделенных сегментах.

Непрерывно-волновой допплер. В отличие от ИД, не имеет ограничений при оценке спектра высокоскоростного кровотока, требуется только установить необходимый масштаб. Используется при оценке митральной и аортальной регургитации, степени стеноза. Метод используется для расчетов разницы давления в камерах сердца с помощью уравнения Бернулли.

Недостаток метода - зависимость результатов от допплеровского угла, - отсутствие разрешающей способности по глубине, так что контрольный объем ограничен шириной луча и не ограничен по глубине.

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод позволяет определить норму или выявить нарушения характера кровотока. Зависимость от допплеровского угла приводит иногда к появлению мертвых зон в картине кровотока и трудностям однозначной интерпретации результатов.

Ограничения:

▪ проявления aliasing-эффекта;

▪ проблемы в трактовке изображения при наличии пристеночных турбулентных потоков, а также при тахикардии и нарушениях ритма;

▪ уступает по качеству изображения В-режиму.

Триплексный режим. Это совместное отображение цветового и спектрального допплера (импульсно-волнового или непрерывно-волнового), позволяет на основе цветового изображения определять место установки контрольного объема для измерений в режимах спектрального допплера.

Цветовое допплеровское картирование на основании энергии потока (ЭД) используется для улучшения визуализации границы эндокарда и вместе с контрастными препаратами - для исследования перфузии миокарда.

Помимо перечисленных традиционных методов, в ЭхоКГ широко применяют новые технологии, разработанные в последние годы. Эти технологии можно разделить на две принципиально разные группы:

▪ допплеровские методы излучения и обработки эхосигналов;

▪ недопплеровские методы на основе обработки В-изображений.

Рисунок к странице 212 книжной версии издания:

М-режим. Левая парастернальная позиция датчика, длинный срез сердца от верхушки к основанию сердца. Уровни: 1 - сосочковых мышц; 2 - хорд; 3 - митрального клапана; 4 - переходной зоны (МЖП соединяется с передней стенкой аорты, а передняя митральная створка - с задней стенкой аорты)

Рис. 3.21. Усиление допплеровской спектограммы при введении контрастного препарата

Рис. 3.22. Улучшение границы эндокард - полость левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии исследования (указано черными стрелками)

Рис. 3.24. Уменьшение размеров внутрижелудочкового тромба

Рис. 3.26. Последовательность перфузии миокарда при внутривенном введении контрастного препарата. А - сразу после воздействия ультразвуком высокой энергии (механический индекс 1,4); Б - на 2-й минуте; В - на 6-й минуте. Стрелкой указаны дефекты перфузии миокарда боковой стенки левого желудочка по сравнению с нормальной перфузией межжелудочковой перегородки

К странице 246 книжной версии издания:

Эхокардиографические сечения при исследовании правых отделов сердца

Парастернальное сечение по длинной оси передней стенки правого желудочка и выносящего тракта правого желудочка

Сечение используется для измерения толщины передней стенки ПЖ и проксимального диаметра ВТ ПЖ в В-режиме (рис. 1).

Рис. 1. Парастернальное сечение по длинной оси передней стенки правого желудочка и проксимального диаметра выносящего тракта правого желудочка: Ao - аорта; ЛЖ - левый желудочек; ЛП - левое предсердие; ПЖ - правый желудочек, передняя - передняя стенка правого желудочка

Парастернальное сечение по длинной оси выносящего тракта правого желудочка и легочной артерии

В этой позиции визуализируется ВТ ПЖ, пульмональный клапан и ствол ЛА (рис. 2). Используется для измерения пульмонального кольца и оценки состояния клапана ЛА.

Рис. 2. Парастернальное сечение по длинной оси выносящего тракта правого желудочка и легочной артерии: ВТ ПЖ - выносящий тракт правого желудочка; ЛЖ - левый желудочек; ЛС - легочный ствол

Парастернальное сечение по длинной оси приносящего тракта правого желудочка

Сечение важно для оценки передней/нижней стенки ПЖ и передней/задней створок трехстворчатого клапана (рис. 3). Визуализируются передняя и задняя папиллярные мышцы, хорды, НПВ и Евстахиев клапан.

Рис. 3. Парастернальное сечение по длинной оси приносящего тракта правого желудочка: EК - евстахиев клапан; ПЖ - правый желудочек; ПП - правое предсердие; ТК - трехстворчатый клапан

В этом сечении может быть виден коронарный синус, а также могут быть измерены параметры трехстворчатой регургитации при условии, что струя регургитации параллельна ультразвуковому лучу.

Парастернальное сечение по короткой оси правого желудочка на базальном уровне

В сечении визуализируется передняя стенка ПЖ на базальном уровне, ВТ ПЖ, трехстворчатый клапан, пульмональный клапан и ПП (рис. 4). Используется для измерения размера ВТ ПЖ в диастолу. В этом сечении могут быть измерены параметры трехстворчатой регургитации. Сечение можно использовать для оценки шунтов через МПП.

Рис. 4. Парастернальное сечение по короткой оси правого желудочка на базальном уровне: Ao - аорта; ЛП - левое предсердие; ПЖ - правый желудочек; ПП - правое предсердие; ТК - трехстворчатый клапан

Парастернальное сечение по короткой оси на уровне бифуркации легочной артерии

Сечение используется для визуализации пульмонального клапана, ЛА и ее ветвей (рис. 5). Применяется для измерения размера пульмонального кольца, диаметра ЛА и для измерения скоростей на пульмональном клапане. Визуализируются проксимальный и дистальный отделы ВТ ПЖ.

Рис. 5. Парастернальное сечение по короткой оси на уровне бифуркации легочной артерии: Ao - аорта; ВТ ПЖ - выносящий тракт правого желудочка; ЛС - легочный ствол

Парастернальное сечение по короткой оси правого желудочка на уровне митрального клапана

Визуализируются передняя, нижняя и боковая стенки ПЖ на базальном уровне (рис. 6). В этой позиции хорошо видна серповидная форма ПЖ. Здесь может визуализироваться уплощение МЖП в систолу или диастолу при перегрузке ПЖ объемом или давлением.

Рис. 6. Парастернальное сечение по короткой оси правого желудочка на уровне митрального клапана: ПЖ - правый желудочек; МК - митральный клапан

Парастернальное сечение по короткой оси правого желудочка на уровне папиллярных мышц

Визуализируются передняя, нижняя и боковая стенки ПЖ на срединном уровне (рис. 7). Как и сечение по короткой оси на уровне МК, это сечение является важным для визуальной оценки, но не может быть использовано для оценки систолической функции ПЖ из-за ассиметричной природы сокращения ПЖ.

Рис. 7. Парастернальное сечение по короткой оси правого желудочка на уровне папиллярных мышц: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; ПM - папиллярные мышцы

Апикальное четырехкамерное сечение

Апикальное четырехкамерное сечение необходимо для визуализации размера, формы и функции ПЖ и ПП (рис. 8). Используется для измерения максимального расстояния по длинной оси ПЖ, размеров ПЖ на базальном и срединном уровне, фракционного изменения площади ПЖ.

Рис. 8. Апикальное четырехкамерное сечение: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; ПП - правое предсердие; ЛП - левое предсердие

В этом сечении оценивают размеры ПП по длинной и короткой оси, площадь и объем ПП. Также в этом сечении измеряют входящий поток ПЖ, параметры трехстворчатой регургитации с помощью постоянноволнового допплеровского режима, экскурсию трехстворчатого кольца в М-режиме, систолическую скорость движения латеральной части трехстворчатого кольца.

Апикальное четырехкамерное сечение с фокусом на правый желудочек

Рекомендуется как альтернатива четырехкамерному сечению для измерения ПЖ на базальном уровне (рис. 9). Сечение полезно для демонстрации размера, формы и функции ПЖ/ПП с улучшенной визуализацией свободной стенки ПЖ.

Рис. 9. Апикальное четырехкамерное сечение с фокусом на правый желудочек: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; ПП - правое предсердие; ЛП - левое предсердие; ТК - трехстворчатый клапан

Модифицированное апикальное четырехкамерное сечение правого желудочка

Это сечение предоставляет информацию о части латеральной стенки ПЖ и наклонной плоскости ПП (рис. 10). Данное сечение не может применяться для количественной оценки ПП и ПЖ из-за укороченных и наклонных изображений. Сечение может быть использовано для измерения параметров трехстворчатой регургитации при условии, что струя трехстворчатой регургитации параллельна ультразвуковому лучу. С помощью цветного допплера может быть оценен поток через ДМПП и открытое овальное окно.

Рис. 10. Модифицированное апикальное четырехкамерное сечение правого желудочка: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; ПП - правое предсердие; ЛП - левое предсердие

Верхушечное пятикамерное сечение

Модифицированное сечение для визуализации передне-латеральной стенки ПЖ (рис. 11). В этом сечении лучше визуализируется модераторный пучок, а также могут быть измерены параметры трехстворчатой регургитации при условии, что струя трехстворчатой регургитации параллельна ультразвуковому лучу.

Рис. 11. Верхушечное пятикамерное сечение: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; ПП - правое предсердие; ЛП - левое предсердие; Ао - аорта

Коронарный синус в верхушечном сечении

Модифицированное сечение для визуализации задне-латеральной стенки ПЖ (рис. 12). В этом сечении лучше визуализируется коронарный синус.

Рис. 12. Коронарный синус в верхушечном сечении: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; ПП - правое предсердие; ЛП - левое предсердие

Субкостальное четырехкамерное сечение правого желудочка

В этом сечении лучше измерять толщину стенки ПЖ (рис. 13). Сечение полезно для визуализации коллабирования стенки ПП/ПЖ в диагностике тампонады сердца. В этом сечении часто лучше видны ДМПП и открытое овальное окно в В-режиме и в режиме цветного допплера. Сечение используется для визуализации, но не для количественной оценки размеров ПЖ и ПП из-за укороченных и наклонных изображений.

Рис. 13. Субкостальное четырехкамерное сечение правого желудочка: ПЖ - правый желудочек; ЛЖ - левый желудочек; ПП - правое предсердие; ЛП - левое предсердие

Рис. 3.48. Измерение размеров выносящего тракта правого желудочка на проксимальном (справа) и дистальном (слева) уровне в норме (красными стрелками)

К странице 249 книжной версии издания:

По рекомендациям ASE/Европейской ассоциации по сердечно-сосудистой визуализации (2015), при систолической скорости экскурсии трехстворчатого кольца (S’тк) менее 9,5 см/с должно возникнуть подозрение на нарушение функции ПЖ (рис. 1, слева).

Рис. 1. Скорость экскурсии трехстворчатого кольца, определяемая с помощью импульсного тканевого допплера (слева) и цветового тканевого допплера (справа)

Показатель систолической скорости экскурсии (S’) может быть также получен с помощью цветового допплера. Реконструкция графика скорости из цветового ТД отражает среднюю скорость, и пограничное значение этого параметра, в соответствии с рекомендациями, составляет 6 см/с (см. рис. 1, справа).

Деформация (Strain - S) и скорость деформации (Strain Rate - SR) ПЖ. Скорость продольного движения сегмента образуется в результате сложения векторов трех скоростей:

▪ скорости собственно продольного укорочения или удлинения сегмента;

▪ движения сегмента, связанного с эффектом подтягивания соседними сегментами;

▪ движения сердца в грудной клетке.

Именно поэтому оценку собственно функции сегмента на основании измерения скорости его движения нельзя признать вполне точной. Вследствие этого неизбежного ограничения, связанного с использованием ТД, была предложена методика оценки деформации (S) (рис. 2, слева) и скорости деформации (SR) (рис. 2, справа).

Рис. 2. Деформация (S, слева) и скорость деформации (SR, справа)

Локальная деформация ПЖ может быть методом оценки его сократительной способности. Этот показатель слабо зависит от пред- и постнагрузки и может применяться при различных патологических состояниях. Деформация и скорость деформации были изучены при различных состояниях, влияющих на правые камеры сердца, включая АД ПЖ, ТЭЛА, ЛГ и амилоидоз. Вследствие отсутствия воспроизводимости и недостатка данных эта методика не рекомендуется для рутинного использования, и, следовательно, деформация и скорость деформации остаются инструментами для научных исследований до тех пор, пока ограничения в их использовании не будут преодолены.

Кровоснабжение правого желудочка

Латеральная стенка ПЖ кровоснабжается ветвями острого края ПКА. Заднюю стенку ПЖ и заднюю часть МЖП питает задняя нижняя мозжечковая вена. При правом типе коронарного кровоснабжения задняя нижняя мозжечковая вена и задне-боковая ветвь отходят от ПКА, а при левом типе - от огибающей вены, ветви ЛКА, при сбалансированном типе - отходят как от ПКА, так и от огибающей вены. Задне-боковая ветвь питает заднюю часть свободной стенки ПЖ [3].

Передняя стенка ПЖ и передняя часть МЖП кровоснабжаются передней межжелудочковой ветвью. Выходной тракт ПЖ кровоснабжается конусной артерией, которая может отходить от ПКА или самостоятельно от правого коронарного синуса в 30% случаев. Кровоснабжение модераторного пучка ПЖ осуществляется первой септальной артерией передней межжелудочковой ветви (рис. 3) [3, 9-11].

Рис. 3. Сегментарное кровоснабжение правого желудочка:
 - задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии;
 - ветвь острого края правой коронарной артерии;
 - конусная артерия правой коронарной артерии;
 - левая коронарная артерия; Ао - аорта; ВТ ПЖ - выходной тракт правого желудочка; ЕК - евстахиев клапан; КС - коронарный синус; ЛС - легочный ствол; ЛЖ - левый желудочек; ЛП - левое предсердие; ПЖ - правый желудочек; ПП - правое предсердие ([3], с изменениями)

Дополнительные рисунки к странице 262 книжной версии издания:

Современные мультиплановые высокочастотныt (5-7 МГц) чреспищеводные датчики поддерживают все виды допплеровских режимов, снабжены регуляторами изгиба концевой части эндоскопа для получения полипозиций и фиксаторами оптимально выбранного положения. Это позволяет вместе с возможностью пошаговой ротации пьезоэлемента от 0 до 180° качественно визуализировать проксимальные и даже средние участки магистральных коронарных артерий и регистрировать спектр коронарного кровотока.

а

Визуализация ствола левой коронарной артерии из чреспищеводного доступа: а - серошкальное изображение; б - режим цветного допплеровского картирования. ЛКА - левая коронарная артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие

а

Визуализация бифуркации ствола левой коронарной артерии и проксимальных сегментов передней нисходящей и огибающей артерий из чреспищеводного доступа: а - серошкальное изображение; б - режим цветного допплеровского картирования. ЛКА - левая коронарная артерия; ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие

Трифуркация ствола левой коронарной артерии. Визуализация проксимальных сегментов передней нисходящей, огибающей артерий и срединной ветви. ЛКА - левая коронарная артерия; ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие

а

б

Рис. 3.63. Серошкальная визуализация проксимальных сегментов огибающей и передней нисходящей артерий из чреспищеводного доступа: а - огибающая артерия; б - передняя нисходящая артерия. ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие

а

б

Визуализация аневризматического расширения устья правой коронарной артерии: а - серошкальное изображение; б - режим цветного допплеровского картирования. ПКА - правая коронарная артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие

Рис. 3.64. Визуализация кальцинированной атеросклеротической бляшки в просвете ствола левой коронарной артерии: а - серошкальное изображение; б - режим цветного допплеровского картирования. ЛКА - левая коронарная артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие

Проксимальная треть ОА визуализируется в левой АВ-борозде вдоль ушка ЛП и, как правило, хорошо лоцируется при расположении пьезоэлемента от 0 до 30° (рис. 3.63, а). Диаметр ОА составляет 2-3 мм, а успешная визуализация, по нашим данным, возможна в 73% случаев. Средняя треть ОА бывает доступна локации крайне редко.

ПНА, располагающаяся в передней межжелудочковой борозде, - наиболее качественно визуализируемый из чреспищеводного доступа участок коронарного русла, так как сосуд попадает в плоскость ультразвукового среза практически на всем протяжении (см. рис. 3.63, б). Для оптимальной визуализации ПНА необходимо ротировать пьезоэлемент до 40-50°. Диаметр ПНА составляет 2-3 мм, а успешная визуализация проксимальной трети ПНА, по нашим данным, возможна в 97% случаев. Одновременно вся проксимальная треть и частично средняя треть ПНА доступны локации, по нашим данным, лишь в 22% случаев.

Качественная серошкальная визуализация проксимальной трети ПКА вследствие ее частой извитости представляет методически более трудную задачу. Располагаясь в правой АВ-борозде, проксимальная треть ПКА визуализируется в поперечной плоскости на уровне синусов Вальсальвы в диапазоне от 0 до 30° на 5-7 ч и имеет диаметр 3-4 мм. В ряде случаев проксимальная треть ПКА лоцируется на большем протяжении в продольной плоскости (100-110°), где сосуд отходит от аорты практически перпендикулярно. По нашим данным, успешная визуализация проксимальной трети ПКА возможна в 86% случаев. Средняя треть ПКА, как правило, не лоцируется.

Визуализация проксимальных сегментов правой коронарной артерии из чреспищеводного доступа: а - серошкальное изображение; б - цветное допплеровское картирование. ПКА - правая коронарная артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие; ПП - правое предсердие

Таким образом, пределом чреспищеводной ультразвуковой визуализации коронарных артерий - ствол ЛКА на всем протяжении, проксимальная и частично средняя треть ПНА, проксимальная треть ОА и ПКА коронарных артерий. Средние сегменты ОА и правой коронарной артерии и дистальные сегменты всех магистральных артерий из чреспищеводного доступа не визуализируются. Локация коронарных артерий второго порядка находится на сегодняшний день за пределами разрешающей способности диагностического ультразвука.

Серошкальная визуализация собственно атеросклеротической бляшки в просвете коронарных артерий из чреспищеводного доступа бывает редко и возможна только при наличии значительного кальциевого компонента (рис. 3.64), в связи с чем диагностика стенозов и окклюзий базируется исключительно на допплерографическом анализе спектра коронарного кровотока. Ламинарный коронарный кровоток имеет монохромный паттерн при ЦДК и четкую систолическую и диастолическую фазы в режиме импульсноволнового допплера с равномерной абсолютной скоростью в сосуде на протяжении (рис. 3.65). Турбулентный коронарный кровоток сопровождается мозаичностью цветового паттерна ("aliasing"-феномен), увеличением скоростных и временных характеристик систолической и диастолической фаз с возможным исчезновением систолической составляющей при стенозах высоких градаций (рис. 3.65).

Ламинарный коронарный кровоток в стволе левой коронарной артерии: а - цветное допплеровское картирование; б - допплеровский спектр (пиковая систолическая скорость - 40 см/с, пиковая диастолическая скорость - 80 см/с). ЛП - левое предсердие, Ао - аорта, ЛКА - левая коронарная артерия

Турбулентный коронарный кровоток при гемодинамически значимом стенозе (75%) передней нисходящей артерии: а - рыхлая бляшка в устье передней нисходящей артерии, "aliasing"-феномен; б - допплеровский спектр в стенотическом участке (пиковая диастолическая скорость - 250 см/с). ЛП - левое предсердие, Ао - аорта

Рис. 3.65. Допплерограммы при стенозах ствола левой коронарной артерии: а - стеноз 50%; б - стеноз 70%. Vp_d - пиковая диастолическая скорость коронарного кровотока

Главный допплерографический критерий стенозирования - увеличение диастолической скорости коронарного кровотока минимум в 2 раза по сравнению с нестенозированным участком. Существуют два способа допплерографической диагностики проксимальных коронарных стенозов из чреспищеводного доступа: полуколичественный, основанный на определении пиковой диастолической скорости коронарного кровотока в зоне стеноза и точный количественный метод с использованием модифицированного уравнения непрерывности потока. Для применения полуколичественного способа диагностики коронарных стенозов используют допплерографические критерии гемодинамически значимого (>50%) стенозирования по пиковой диастолической скорости коронарного кровотока, составившие для ствола ЛКА - 140 см/с, ПНА - 90 см/с, ОА - 110 см/с и ПКА - 40 см/с (рис. 3.65) [1]. Таким образом, при регистрации диастолической скорости коронарного кровотока, превышающей указанные критерии, следует в ультразвуковом заключении говорить о гемодинамически значимом стенозе конкретной локализации. При расчете точного процента стенозирования коронарной артерии необходимо ввести в уравнение непрерывности потока значения интегралов диастолической скорости коронарного кровотока в престенотическом и трансстенотическом участках:

стеноз, % =100×(1- prestenotic VTI_d/stenotic VTI_d).

Сопоставление процента стенозирования коронарной артерии, рассчитанного допплерографически из чреспищеводного доступа, с данными коронарной ангиографии свидетельствует о гемодинамической корректности полуколичественного и количественного способов расчета проксимальных коронарных стенозов [1].

Допплеровский спектр коронарного кровотока в проксимальной трети передней нисходящей артерии при 80% стенозе. Левая панель: престенотический участок, пиковая диастолическая скорость (Vp_d) - 74 см/c, интеграл скорости (VTI_d) - 19 см. Правая панель: трансстенотический участок, пиковая диастолическая скорость (Vp_d) - 257 см/c, интеграл скорости (VTI_d) - 97 см. Расчет стеноза, %: 100×(1-19/97)=80

Для допплерографической диагностики окклюзий проксимального коронарного русла следует применять триаду критериев: "обрыв" цветовой картограммы, отсутствие допплеровского спектра и регистрация ретроградного (и/или антеградного) кровотока в позднюю диастолу (рис. 3.66). Выявление одновременно всех трех критериев наиболее достоверно свидетельствует об окклюзии коронарной артерии.

Рис. 3.66. Допплерограммы при проксимальных окклюзиях коронарных артерий: а - антеградное заполнение при окклюзии передней нисходящей артерии; б - антеградное заполнение при окклюзии правой коронарной артерии; в - антеретроградное заполнение при окклюзии передней нисходящей артерии. V - скорость кровотока

Таким образом, чреспищеводное УЗИ коронарных артерий представляет информативный неинвазивный метод, позволяющий оценить анатомию проксимального коронарного русла и эхоструктуру атеросклеротических бляшек, отдифференцировать ламинарный и турбулентный коронарный кровоток, выявить и количественно рассчитать проксимальные коронарные стенозы и окклюзии (чувствительность 67-91%, специфичность 76-97%) [1]. Применение мультиплановой ЧП-ЭхоКГ в кардиологической клинической практике в качестве неинвазивного метода диагностики проксимальных коронарных стенозов и окклюзий следует считать вполне обоснованным.

Основным показанием для чреспищеводного исследования коронарных артерий служит диагностика стенозов ствола ЛКА, который визуализируется в 100% случаев. Это особенно важно в тех ситуациях, когда ствол ЛКА короткий и извитой, и быстрый пассаж контрастного вещества при ангиографии не позволяет достоверно судить о стенозировании. Поиск гемодинамически значимых стенозов в проксимальных участках ПНА, ОА и ПКА, как правило, играющих важную роль в клиническом течении ИБС, также служит показанием к чреспищеводному исследованию коронарных артерий. Нельзя забывать и о возможности диагностики аномалий развития коронарных артерий из чреспищеводного доступа.

Другой способ допплерографической диагностики коронарных стенозов - оценка коронарного резерва [1]. Следует подчеркнуть, что важное преимущество исследования коронарного резерва в кардиологической практике - не только диагностика собственно стенозирования коронарного русла, но и оценка функции пораженных артерий. Коронарный резерв - это интегральный количественный показатель, отражающий возможности коронарного русла увеличивать объемный кровоток соизмеримо кислородным и энергетическим запросам миокарда [1]. В связи с этим клиническая ценность определения коронарного резерва заключается в возможности многократной динамической оценки состояния коронарного русла после различных лечебных воздействий. Допплерографически коронарный резерв рассчитывают как отношение гиперемической пиковой или средней диастолической скорости коронарного кровотока к базальной, условно считая, что диаметр артерии остается неизмененным на протяжении исследования, а динамика абсолютных скоростей отражает динамику объемного кровотока в сосуде. В интактных коронарных артериях коронарный резерв превышает уровень 2,0 (рис. 3.67). Гемодинамически значимый коронарный стеноз приводит к ограничению вазодилатационных возможностей ригидной сосудистой стенки и снижению показателей коронарного резерва <2,0 (рис. 3.67). Установлена высокая сопоставимость инвазивного и неинвазивных способов допплерографического определения коронарного резерва [1].

Адекватный коронарный резерв в передней нисходящей артерии у здорового добровольца. Проба с дипиридамолом: а - допплеровский спектр коронарного кровотока в передней нисходящей артерии до инфузии дипиридамола; б - допплеровский спектр коронарного кровотока в передней нисходящей артерии после инфузии дипиридамола. Коронарный резерв - 4,3. V_p - пиковая диастолическая скорость коронарного кровотока в передней нисходящей артерии

Рис. 3.67. Коронарный резерв у больного ишемической болезнью сердца при проксимальном стенозе 60% передней нисходящей артерии: а - допплеровский спектр коронарного кровотока в передней нисходящей артерии до инфузии дипиридамола; б - допплеровский спектр коронарного кровотока в передней нисходящей артерии после инфузии дипиридамола. Коронарный резерв снижен - 1,3. V_p - пиковая диастолическая скорость коронарного кровотока в передней нисходящей артерии

Определение коронарного резерва в проксимальных сегментах магистральных артерий из чреспищеводного доступа представляет адекватный способ диагностики исключительно проксимальных коронарных стенозов. Главный методический недостаток чреспищеводного УЗИ коронарного резерва - невизуализация средних и дистальных сегментов коронарных артерий, так как эти участки не попадают в плоскость ультразвукового среза. Следует еще раз подчеркнуть, что предел визуализационных возможностей коронарных артерий из чреспищеводного доступа даже при идеальной локации - ствол ЛКА на всем протяжении и вся проксимальная треть ПНА, ОА и ПКА. В то же время известно, что снижение коронарного резерва при гемодинамически значимом стенозе происходит непосредственно в зоне стеноза и дистальнее по ходу сосуда [1]. В связи с этим у больных с непроксимальными стенозами, например, ПНА, коронарный резерв в проксимальном участке ПНА, измеренный чреспищеводно, остается адекватным. Отсутствие верификации стенозирования в средней и дистальной трети конкретной коронарной артерии служит главным ограничением чреспищеводной методики.