Глава 3

Дополнительные рисунки к странице 262 книжной версии издания:

Современные мультиплановые высокочастотныt (5-7 МГц) чреспищеводные датчики поддерживают все виды допплеровских режимов, снабжены регуляторами изгиба концевой части эндоскопа для получения полипозиций и фиксаторами оптимально выбранного положения. Это позволяет вместе с возможностью пошаговой ротации пьезоэлемента от 0 до 180° качественно визуализировать проксимальные и даже средние участки магистральных коронарных артерий и регистрировать спектр коронарного кровотока.

а

Визуализация ствола левой коронарной артерии из чреспищеводного доступа: а - серошкальное изображение; б - режим цветного допплеровского картирования. ЛКА - левая коронарная артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие

а

Визуализация бифуркации ствола левой коронарной артерии и проксимальных сегментов передней нисходящей и огибающей артерий из чреспищеводного доступа: а - серошкальное изображение; б - режим цветного допплеровского картирования. ЛКА - левая коронарная артерия; ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие

Трифуркация ствола левой коронарной артерии. Визуализация проксимальных сегментов передней нисходящей, огибающей артерий и срединной ветви. ЛКА - левая коронарная артерия; ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие

а

б

Рис. 3.63. Серошкальная визуализация проксимальных сегментов огибающей и передней нисходящей артерий из чреспищеводного доступа: а - огибающая артерия; б - передняя нисходящая артерия. ПНА - передняя нисходящая артерия; ОА - огибающая артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие

а

б

Визуализация аневризматического расширения устья правой коронарной артерии: а - серошкальное изображение; б - режим цветного допплеровского картирования. ПКА - правая коронарная артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие

Рис. 3.64. Визуализация кальцинированной атеросклеротической бляшки в просвете ствола левой коронарной артерии: а - серошкальное изображение; б - режим цветного допплеровского картирования. ЛКА - левая коронарная артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие

Проксимальная треть ОА визуализируется в левой АВ-борозде вдоль ушка ЛП и, как правило, хорошо лоцируется при расположении пьезоэлемента от 0 до 30° (рис. 3.63, а). Диаметр ОА составляет 2-3 мм, а успешная визуализация, по нашим данным, возможна в 73% случаев. Средняя треть ОА бывает доступна локации крайне редко.

ПНА, располагающаяся в передней межжелудочковой борозде, - наиболее качественно визуализируемый из чреспищеводного доступа участок коронарного русла, так как сосуд попадает в плоскость ультразвукового среза практически на всем протяжении (см. рис. 3.63, б). Для оптимальной визуализации ПНА необходимо ротировать пьезоэлемент до 40-50°. Диаметр ПНА составляет 2-3 мм, а успешная визуализация проксимальной трети ПНА, по нашим данным, возможна в 97% случаев. Одновременно вся проксимальная треть и частично средняя треть ПНА доступны локации, по нашим данным, лишь в 22% случаев.

Качественная серошкальная визуализация проксимальной трети ПКА вследствие ее частой извитости представляет методически более трудную задачу. Располагаясь в правой АВ-борозде, проксимальная треть ПКА визуализируется в поперечной плоскости на уровне синусов Вальсальвы в диапазоне от 0 до 30° на 5-7 ч и имеет диаметр 3-4 мм. В ряде случаев проксимальная треть ПКА лоцируется на большем протяжении в продольной плоскости (100-110°), где сосуд отходит от аорты практически перпендикулярно. По нашим данным, успешная визуализация проксимальной трети ПКА возможна в 86% случаев. Средняя треть ПКА, как правило, не лоцируется.

Визуализация проксимальных сегментов правой коронарной артерии из чреспищеводного доступа: а - серошкальное изображение; б - цветное допплеровское картирование. ПКА - правая коронарная артерия; Ао - аорта; ЛП - левое предсердие; ПП - правое предсердие

Таким образом, пределом чреспищеводной ультразвуковой визуализации коронарных артерий - ствол ЛКА на всем протяжении, проксимальная и частично средняя треть ПНА, проксимальная треть ОА и ПКА коронарных артерий. Средние сегменты ОА и правой коронарной артерии и дистальные сегменты всех магистральных артерий из чреспищеводного доступа не визуализируются. Локация коронарных артерий второго порядка находится на сегодняшний день за пределами разрешающей способности диагностического ультразвука.

Серошкальная визуализация собственно атеросклеротической бляшки в просвете коронарных артерий из чреспищеводного доступа бывает редко и возможна только при наличии значительного кальциевого компонента (рис. 3.64), в связи с чем диагностика стенозов и окклюзий базируется исключительно на допплерографическом анализе спектра коронарного кровотока. Ламинарный коронарный кровоток имеет монохромный паттерн при ЦДК и четкую систолическую и диастолическую фазы в режиме импульсноволнового допплера с равномерной абсолютной скоростью в сосуде на протяжении (рис. 3.65). Турбулентный коронарный кровоток сопровождается мозаичностью цветового паттерна ("aliasing"-феномен), увеличением скоростных и временных характеристик систолической и диастолической фаз с возможным исчезновением систолической составляющей при стенозах высоких градаций (рис. 3.65).

Ламинарный коронарный кровоток в стволе левой коронарной артерии: а - цветное допплеровское картирование; б - допплеровский спектр (пиковая систолическая скорость - 40 см/с, пиковая диастолическая скорость - 80 см/с). ЛП - левое предсердие, Ао - аорта, ЛКА - левая коронарная артерия

Турбулентный коронарный кровоток при гемодинамически значимом стенозе (75%) передней нисходящей артерии: а - рыхлая бляшка в устье передней нисходящей артерии, "aliasing"-феномен; б - допплеровский спектр в стенотическом участке (пиковая диастолическая скорость - 250 см/с). ЛП - левое предсердие, Ао - аорта

Рис. 3.65. Допплерограммы при стенозах ствола левой коронарной артерии: а - стеноз 50%; б - стеноз 70%. Vp_d - пиковая диастолическая скорость коронарного кровотока

Главный допплерографический критерий стенозирования - увеличение диастолической скорости коронарного кровотока минимум в 2 раза по сравнению с нестенозированным участком. Существуют два способа допплерографической диагностики проксимальных коронарных стенозов из чреспищеводного доступа: полуколичественный, основанный на определении пиковой диастолической скорости коронарного кровотока в зоне стеноза и точный количественный метод с использованием модифицированного уравнения непрерывности потока. Для применения полуколичественного способа диагностики коронарных стенозов используют допплерографические критерии гемодинамически значимого (>50%) стенозирования по пиковой диастолической скорости коронарного кровотока, составившие для ствола ЛКА - 140 см/с, ПНА - 90 см/с, ОА - 110 см/с и ПКА - 40 см/с (рис. 3.65) [1]. Таким образом, при регистрации диастолической скорости коронарного кровотока, превышающей указанные критерии, следует в ультразвуковом заключении говорить о гемодинамически значимом стенозе конкретной локализации. При расчете точного процента стенозирования коронарной артерии необходимо ввести в уравнение непрерывности потока значения интегралов диастолической скорости коронарного кровотока в престенотическом и трансстенотическом участках:

стеноз, % =100×(1- prestenotic VTI_d/stenotic VTI_d).

Сопоставление процента стенозирования коронарной артерии, рассчитанного допплерографически из чреспищеводного доступа, с данными коронарной ангиографии свидетельствует о гемодинамической корректности полуколичественного и количественного способов расчета проксимальных коронарных стенозов [1].

Допплеровский спектр коронарного кровотока в проксимальной трети передней нисходящей артерии при 80% стенозе. Левая панель: престенотический участок, пиковая диастолическая скорость (Vp_d) - 74 см/c, интеграл скорости (VTI_d) - 19 см. Правая панель: трансстенотический участок, пиковая диастолическая скорость (Vp_d) - 257 см/c, интеграл скорости (VTI_d) - 97 см. Расчет стеноза, %: 100×(1-19/97)=80

Для допплерографической диагностики окклюзий проксимального коронарного русла следует применять триаду критериев: "обрыв" цветовой картограммы, отсутствие допплеровского спектра и регистрация ретроградного (и/или антеградного) кровотока в позднюю диастолу (рис. 3.66). Выявление одновременно всех трех критериев наиболее достоверно свидетельствует об окклюзии коронарной артерии.

Рис. 3.66. Допплерограммы при проксимальных окклюзиях коронарных артерий: а - антеградное заполнение при окклюзии передней нисходящей артерии; б - антеградное заполнение при окклюзии правой коронарной артерии; в - антеретроградное заполнение при окклюзии передней нисходящей артерии. V - скорость кровотока

Таким образом, чреспищеводное УЗИ коронарных артерий представляет информативный неинвазивный метод, позволяющий оценить анатомию проксимального коронарного русла и эхоструктуру атеросклеротических бляшек, отдифференцировать ламинарный и турбулентный коронарный кровоток, выявить и количественно рассчитать проксимальные коронарные стенозы и окклюзии (чувствительность 67-91%, специфичность 76-97%) [1]. Применение мультиплановой ЧП-ЭхоКГ в кардиологической клинической практике в качестве неинвазивного метода диагностики проксимальных коронарных стенозов и окклюзий следует считать вполне обоснованным.

Основным показанием для чреспищеводного исследования коронарных артерий служит диагностика стенозов ствола ЛКА, который визуализируется в 100% случаев. Это особенно важно в тех ситуациях, когда ствол ЛКА короткий и извитой, и быстрый пассаж контрастного вещества при ангиографии не позволяет достоверно судить о стенозировании. Поиск гемодинамически значимых стенозов в проксимальных участках ПНА, ОА и ПКА, как правило, играющих важную роль в клиническом течении ИБС, также служит показанием к чреспищеводному исследованию коронарных артерий. Нельзя забывать и о возможности диагностики аномалий развития коронарных артерий из чреспищеводного доступа.

Другой способ допплерографической диагностики коронарных стенозов - оценка коронарного резерва [1]. Следует подчеркнуть, что важное преимущество исследования коронарного резерва в кардиологической практике - не только диагностика собственно стенозирования коронарного русла, но и оценка функции пораженных артерий. Коронарный резерв - это интегральный количественный показатель, отражающий возможности коронарного русла увеличивать объемный кровоток соизмеримо кислородным и энергетическим запросам миокарда [1]. В связи с этим клиническая ценность определения коронарного резерва заключается в возможности многократной динамической оценки состояния коронарного русла после различных лечебных воздействий. Допплерографически коронарный резерв рассчитывают как отношение гиперемической пиковой или средней диастолической скорости коронарного кровотока к базальной, условно считая, что диаметр артерии остается неизмененным на протяжении исследования, а динамика абсолютных скоростей отражает динамику объемного кровотока в сосуде. В интактных коронарных артериях коронарный резерв превышает уровень 2,0 (рис. 3.67). Гемодинамически значимый коронарный стеноз приводит к ограничению вазодилатационных возможностей ригидной сосудистой стенки и снижению показателей коронарного резерва <2,0 (рис. 3.67). Установлена высокая сопоставимость инвазивного и неинвазивных способов допплерографического определения коронарного резерва [1].

Адекватный коронарный резерв в передней нисходящей артерии у здорового добровольца. Проба с дипиридамолом: а - допплеровский спектр коронарного кровотока в передней нисходящей артерии до инфузии дипиридамола; б - допплеровский спектр коронарного кровотока в передней нисходящей артерии после инфузии дипиридамола. Коронарный резерв - 4,3. V_p - пиковая диастолическая скорость коронарного кровотока в передней нисходящей артерии

Рис. 3.67. Коронарный резерв у больного ишемической болезнью сердца при проксимальном стенозе 60% передней нисходящей артерии: а - допплеровский спектр коронарного кровотока в передней нисходящей артерии до инфузии дипиридамола; б - допплеровский спектр коронарного кровотока в передней нисходящей артерии после инфузии дипиридамола. Коронарный резерв снижен - 1,3. V_p - пиковая диастолическая скорость коронарного кровотока в передней нисходящей артерии

Определение коронарного резерва в проксимальных сегментах магистральных артерий из чреспищеводного доступа представляет адекватный способ диагностики исключительно проксимальных коронарных стенозов. Главный методический недостаток чреспищеводного УЗИ коронарного резерва - невизуализация средних и дистальных сегментов коронарных артерий, так как эти участки не попадают в плоскость ультразвукового среза. Следует еще раз подчеркнуть, что предел визуализационных возможностей коронарных артерий из чреспищеводного доступа даже при идеальной локации - ствол ЛКА на всем протяжении и вся проксимальная треть ПНА, ОА и ПКА. В то же время известно, что снижение коронарного резерва при гемодинамически значимом стенозе происходит непосредственно в зоне стеноза и дистальнее по ходу сосуда [1]. В связи с этим у больных с непроксимальными стенозами, например, ПНА, коронарный резерв в проксимальном участке ПНА, измеренный чреспищеводно, остается адекватным. Отсутствие верификации стенозирования в средней и дистальной трети конкретной коронарной артерии служит главным ограничением чреспищеводной методики.

Трансторакальная эхокардиография

Последние усовершенствования компьютерных, электронных и инженерных технологий, в частности, внедрение высокочастотных датчиков и современных эхоконтрастных препаратов, позволяют рассматривать трансторакальную ЭхоКГ как неинвазивный метод, потенциально пригодный для многократной оценки структурных и функциональных изменений магистральных коронарных артерий. В отличии от ЧП-ЭхоКГ, трансторакальная ЭхоКГ позволяет визуализировать не только проксимальные, но и средние и дистальные сегменты магистральных коронарных артерий.

Поиск коронарных артерий с помощью трансторакальной ЭхоКГ следует выполнять в режиме ЦДК с использованием второй тканевой гармоники и предела Найквиста 12-30 см/с. Изучение проксимальных участков магистральных коронарных артерий целесообразно начинать, установив глубину сканирования 12-15 см. Для обнаружения более поверхностно расположенных средних и дистальных сегментов магистральных коронарных артерий глубина сканирования должна быть уменьшена до 8-10 см.

Наилучшая визуализация ствола ЛКА может быть получена из стандартного парастернального доступа в позиции по короткой оси ЛЖ на уровне АК (рис. 3.68). Ориентиром выступает левый коронарный синус Вальсальвы, от которого отходит артерия. Дистальной границей ствола ЛКА следует считать зону бифуркации на ПНА и ОА (рис. 3.68). Если зона бифуркации не визуализируется, ствол ЛКА и проксимальную треть ПНА целесообразно оценивать как общий сегмент, поскольку другие ультразвуковые ориентиры для сегментации отсутствуют. Для визуализации проксимальной трети ПНА необходимо после осмотра ствола ЛКА усилить наклон корпуса больного и, не меняя проекции, сместить датчик в III-IV межреберные промежутки, наклонить его краниально и немного ротировать по часовой стрелке. Дистальной границей проксимальной трети ПНА следует считать устье отходящей в латеральную сторону I диагональной артерии. Основным ориентиром для обнаружения средней трети и дистальной трети ПНА служит передняя межжелудочковая борозда. Оптимальная визуализация средней трети ПНА может быть получена из низкого парастернального доступа (третий-пятый межреберные промежутки) в промежуточных позициях по длинной или короткой оси ЛЖ. Дистальной границей средней трети ПНА выступает условно воображаемая линия, проходящая на уровне основания передней латеральной папиллярной мышцы. Дистальная треть ПНА может быть корректно идентифицирована в передней межжелудочковой борозде в области верхушки сердца в модифицированной двухкамерной или пятикамерной апикальной позиции (рис. 3.68). В типичных случаях дистальная треть ПНА хорошо визуализируется до огибания артерией верхушки сердца, реже - в зоне огибания верхушки или после нее (рис. 3.68). Дистальная треть ПКА, представленная задней межжелудочковой артерией, может быть успешно визуализирована в модифицированной апикальной двухкамерной позиции как линейная структура, лежащая в задней межжелудочковой борозде (рис. 3.69). Септальные ветви, представляющие ветви второго прядка, начинают активно функционировать при сужении или окклюзии основных стволов. Септальные ветви ПНА и ПКА визуализируются из парастернального доступа в проекции по короткой оси ЛЖ на уровне папиллярных мышц как линейные структуры, перфорирующие МЖП в направлении от ПНА к ПКА (передние септальные ветви) и от ПКА к ПНА (задние септальные ветви).

Визуализация ствола левой коронарной артерии: анатомо-ультразвуковое сопоставление. Модифицированные парастернальные позиции по короткой оси левого желудочка на уровне аортального клапана. а - В-режим, б - режим цветного допплеровского картирования кровотока, предел Найквиста 20 см/с

Визуализация бифуркации ствола левой коронарной артерии и проксимальной трети передней нисходящей артерии в режиме цветного допплеровского картирования: анатомо-ультразвуковое сопоставление. Модифицированные парастернальные позиции по короткой оси левого желудочка на уровне аортального клапана; предел Найквиста 20-67 см/с. a - бифуркация левой коронарной артерии; б - проксимальная треть передней нисходящей артерии; в - зона отхождения первой диагональной артерии

Рис. 3.68. Визуализация средней (передней нисходящей артерии) и дистальной трети передней нисходящей коронарной артерии в режиме цветного допплеровского картирования кровотока: анатомо-ультразвуковое сопоставление. Предел Найквиста 17-23 см/с: a - средняя треть передней нисходящей артерии, модифицированная парастернальная позиция по короткой оси левого желудочка на уровне аортального клапана; б - средняя треть передней нисходящей артерии, низкая левая парастернальная позиция по длинной оси левого желудочка; в - дистальная треть передней нисходящей артерии до огибания верхушки, модифицированная апикальная пятикамерная позиция

Рис. 3.68. Визуализация дистальной трети передней нисходящей артерии в области верхушки левого желудочка в режиме цветного допплеровского картирования кровотока и импульсноволнового допплеровского исследования: анатомо-ультразвуковое сопоставление. Предел Найквиста 17-25 см/с: a - передняя нисходящая артерия до огибания верхушки левого желудочка; б - на уровне верхушки левого желудочка; в - после огибания верхушки левого желудочка

Рис. 3.69. Визуализация проксимальной, средней и дистальной трети правой коронарной артерии в В-режиме и режиме цветного допплеровского картирования кровотока: анатомо-ультразвуковое сопоставление. Предел Найквиста 17-20 см/с: а - проксимальная треть правой коронарной артерии, В-режим и режим цветного допплеровского картирования, модифицированная парастернальная позиция по короткой оси левого желудочка на уровне аортального клапана; б - средняя треть правой коронарной артерии, режим цветного допплеровского картирования, модифицированная субкостальная позиция; в - дистальная треть правой коронарной артерии, представленная задней межжелудочковой артерией, модифицированная апикальная двухкамерная позиция

Примеры цветного допплеровского картирования кровотока в септальных ветвях передней нисходящей артерии и правой коронарной артерии и спектров коронарного кровотока в септальных ветвях: а - септальные ветви передней нисходящей артерии в норме; б - септальные ветви правой коронарной артерии (задние септальные ветви) в норме; в - множественные и расширенные септальные ветви, функционирующие как интрамиокардиальные коллатерали от передней нисходящей артерии к правой коронарной артерии при окклюзии правой коронарной артерии

Диагностика стенозов магистральных коронарных артерий базируется на обнаружении локального ускорения и турбулентности кровотока. Первым качественным поисковым критерием стенозирования служит локальное изменение цветной картограммы потока с появлением на фоне типичной равномерной красной или синей окраски нетипичных сине-зелено-желтых участков (aliasing-феномен) (рис. 3.70). Вторым, полуколичественным, критерием стенозирования >50% служит локальное увеличение пиковой диастолической скорости кровотока (Vp_d, см/с) более 60 см/с (рис. 3.70). Для этого спектр коронарного кровотока следует зарегистрировать в режиме импульсноволнового допплеровского исследования в зоне турбулентности. Если турбулентность не определяется или является диффузной, следует медленно продвигать стробируемый объем импульсноволнового допплера по ходу сосуда и регистрировать спектр кровотока с наиболее высокими скоростями. Третий, более точный полуколичественный критерий стенозирования >50% - отношение "стенотическая Vp_d/престенотическая Vp_d" >2,0. Для этого спектр кровотока регистрируется в двух зонах: престенотической и зоне стеноза с наибольшей турбулентностью. Наконец, количественно рассчитать стенозирование артерии с точностью до 1% позволяет использование уравнения непрерывности потока. Для этого, как при полуколичественной оценке, спектр кровотока регистрируют в престенотической зоне и зоне стеноза и определяют интеграл скорости кровотока в фазу диастолы (VTI_d). Процент стеноза рассчитывают по той же формуле, что и при чреспищеводном исследовании: стеноз, % =100×(1- prestenotic VTI_d/stenotic VTI_d).

Примеры исследования передней нисходящей артерии в режиме цветного допплеровского картирования: а - стенозов нет: передняя нисходящая артерия в режиме цветного допплеровского картирования равномерно окрашена в красный цвет, что отражает низкоскоростной кровоток, направленный от основания к верхушке сердца; б - стеноз проксимальной трети передней нисходящей артерии 70%: локальное изменение картограммы в зоне стеноза и ближайшей постстенотической зоне на мозаичную желто-зеленую вследствие ускорения и турбулентности кровотока; в - стеноз проксимальной трети передней нисходящей артерии 50% и средней трети передней нисходящей артерии 55%: две зоны локальной турбулентности кровотока в области стенозов с восстановлением прямолинейности тока крови между стенозами

Рис. 3.70. Примеры оценки кровотока в задней межжелудочковой артерии с помощью цветного допплеровского картирования и режима импульсноволнового допплеровского исследования: а - правая коронарная артерия без стенозов: задняя межжелудочковая артерия в режиме цветного допплеровского картирования равномерно окрашена в красный цвет, что отражает низкую скорость кровотока в сосуде на всем протяжении; пиковая диастолическая скорость потока (Vp_d) равна 25 см/с; б - каскадные стенозы 70-75% в средней трети правой коронарной артерии и задней межжелудочковой артерии: изменение картограммы на мозаичную желто-зеленую в зоне стенозов вследствие ускорения и турбулентности кровотока; Vp_d повышена до 80 см/с

Допплерографический принцип расчета стенозирования (%) с помощью уравнения непрерывности потока; VTI_d - интеграл скорости кровотока в фазу диастолы

Алгоритм трансторакальной допплерографической диагностики стенозов магистральных коронарных артерий

Диагностика хронических коронарных окклюзий при трансторакальной ЭхоКГ базируется на выявлении дистальнее зоны окклюзии ретроградного или ретроантеградного кровотока, который обусловлен заполнением из эпикардиальных или интрамиокардиальных коллатералей (рис. 3.71, 3.72). Для диагностики хронических коронарных окклюзий ПНА и ПКА на первом этапе исследуют пути потенциального эпикардиального заполнения, представленные наиболее дистальными участками ПНА и ПКА (задней межжелудочковой артерии), соответственно. В норме кровоток в дистальной трети ПНА и задней межжелудочковой артерии направлен от основания к верхушке сердца, сосуды окрашены в режиме ЦДК в красный цвет, а спектр кровотока регистрируется выше базовой линии. Затем изучают интрамиокардиальные пути коллатерального кровоснабжения, представленные септальными ветвями. В норме кровоток в септальных ветвях ПНА направлен от передней к задней межжелудочковой борозде, сосуды в режиме ЦДК окрашены в синий цвет, а спектр кровотока в них регистрируется ниже базовой линии. Кровоток в септальных ветвях ПКА в норме направлен снизу вверх от задней к передней межжелудочковой борозде, сосуды окрашены в красный цвет, спектр кровотока регистрируется выше базовой линии. При коллатеральном заполнении направление кровотока в сосудах изменяется на противоположное, что расценивают как ретроградный кровоток. Допплерографическим признаком окклюзии ПНА служит ретроградный или ретроантеградный кровоток в дистальной трети ПНА и/или септальных ветвях ПНА, свидетельствующий о эпикардиальном коллатеральном и/или интрамиокардиальном коллатеральном заполнении окклюзированной артерии, соответственно. Маркером окклюзии ПКА служит ретроградный или ретроантеградный кровоток в задней межжелудочковой артерии и/или септальных ветвях ПКА, который расценивается как эпикардиальное и интрамиокардиальное коллатеральное заполнение, соответственно. Последовательность диагностики хронических окклюзий ПНА и ПКА при трансторакальной ЭхоКГ представлена на рис. 3.73.

Рис. 3.71. Примеры цветного доплеровского картирования и спектров коронарного кровотока в дистальной трети передней нисходящей артерии и септальных ветвях передней нисходящей артерии: слева - норма, антеградный кровоток в дистальной трети передней нисходящей артерии и септальных ветвях передней нисходящей артерии; справа - ретроградное заполнение дистальной трети передней нисходящей артерии и септальных ветвей передней нисходящей артерии при окклюзии устья передней нисходящей артерии

Рис. 3.72. Примеры цветного доплеровского картирования и спектров коронарного кровотока в задней межжелудочковой артерии, представляющей дистальную треть правой коронарной артерии, и септальных ветвях правой коронарной артерии: слева - норма, антеградный кровоток в обеих артериях; справа - ретроградный кровоток в задней межжелудочковой артерии и септальных ветвях правой коронарной артерии при проксимальной окклюзии правой коронарной артерии

Рис. 3.73. Алгоритм трансторакальной допплерографической диагностики хронических окклюзий магистральных коронарных артерий. n - нормальное антеградное направление кровотока в сосуде

Могут быть ошибки, связанные с анатомическими особенностями строения коронарного русла у конкретных больных, фрагментарной визуализацией артерий, невысоким пространственным разрешением метода и отсутствием четкого соотношения каждой из артерий, кроме ПНА и задней межжелудочковой артерии, с основными анатомическими ориентирами [2]. Так, некоторые крупные ветви - промежуточная ветвь, диагональные ветви и краевые ветви иногда могут быть ошибочно приняты за магистральные артерии, чаще всего, ПНА. Чтобы избежать подобных ошибок, следует пошагово визуализировать ПНА в передней межжелудочковой борозде на всем протяжении, начиная от ствола ЛКА и заканчивая дистальными отделами, не теряя сосуд из плоскости сканирования. Если визуализируемый фрагмент является ПНА, он будет иметь связь со стволом ЛКА с одной стороны и заканчиваться в области верхушки дистальной трети ПНА с другой, тогда как ветви второго порядка не будут иметь связи со стволом ЛКА или дистальной третью ПНА, или с обеими. В режиме ЦДК среднюю и дистальную треть ПНА нередко имитирует внутренняя грудная артерия. Разграничить сосуды можно с помощью режима импульсноволнового допплера: спектр кровотока во внутренней грудной артерии имеет типичную для периферических артерий форму с доминирующей систолической составляющей и низкоскоростным диастолическим кровотоком, тогда как в ПНА регистрируется типичный двухфазный преимущественно диастолический спектр кровотока. В ряде случаев возникают затруднения с дифференцированием задней межжелудочковой артерии и от сопровождающей ее средней вены сердца. Однако вена обычно имеет больший диаметр и расположена ближе к ПЖ, чем артерия, но это не всегда помогает их различить. Более важными дифференциально-диагностическими признаками служат форма спектра коронарного кровотока и дыхательная вариабельность его скоростей. Артериальный кровоток в задней межжелудочковой артерии в норме направлен от основания к верхушке сердца, является двухфазным, преимущественно диастолическим и не имеет дыхательной вариабельности. Венозный кровоток имеет трехфазную структуру с доминированием систолических фаз и демонстрирует значительную дыхательную вариабельность скоростей.

Помимо оценки хронических коронарных окклюзий, хорошая визуализация наиболее дистальных отделов ПНА и ПКА (задней межжелудочковой артерии) позволяет проанализировать функцию сосудов на всем протяжении не только в состоянии покоя, но при стресс-тестах, в частности, фармакологических, и использовать трансторакальную ЭхоКГ как уникальный неинвазивный метод для оценки коронарного резерва. В частности, по данным наших исследований, после накопления опыта визуализации магистральных коронарных артерий, коронарный резерв в ПНА при неконтрастной фармакологической стресс-ЭхоКГ с использованием технологии второй тканевой гармоники может быть оценен у 94% больных, в задней межжелудочковой артерии - у 88%, и в обеих артериях - у 85%.

Здоровые коронарные артерии у лиц среднего возраста отвечают на вазодилатирующий стимул ускорением кровотока, обеспечивая уровень трансторакального коронарного резерва в ПНА 3,10±0,98 и в ПКА - 2,92±0,80 (рис. 3.74). При этом значение показателя коронарного резерва в обеих артериях (ПНА и ПКА) в норме бывает близким, поэтому относительный коронарный резерв, рассчитываемый как соотношение "коронарный резерв в ПНА/коронарный резерв в задней межжелудочковой артерии", близок к единице, варьируя от 0,97 до 1,23.

Рис. 3.74. Примеры нормального и сниженного коронарного резерва в передней нисходящей коронарной артерии: а - передняя нисходящая артерия без стенозов, коронарный резерв в передней нисходящей артерии =65/29=2,3 (в норме); б - стеноз проксимальной трети передней нисходящей артерии 60%. Пиковая диастолическая скорость кровотока (Vpd) в исходном состоянии в пределах нормы, после введения дипиридамола прирост скорости ограничен, коронарный резерв в передней нисходящей артерии =32/20=1,6 (снижен); в - стеноз проксимальной трети передней нисходящей артерии 80%. Ускорение кровотока с высокой Vpd в состоянии покоя, прирост Vpd на пике гиперемии минимален из-за ограниченной способности артерии к вазодилатации; коронарный резерв в передней нисходящей артерии =102/78=1,3 (значительно снижен)

Стенозы ПНА и ПКА приводят к снижению коронарного резерва дистальнее зоны сужения, а степень снижения пропорциональна стенозированию артерии по диаметру (см. рис. 3.74). Это подтверждает более низкий уровень коронарного резерва у больных со значительными и выраженными (>70%) и умеренными стенозами (50-70%), чем со стенозами <50%, и обратная взаимосвязь уровня коронарного резерва и процента стенозирования сосуда по диаметру. Коронарный резерв <2,0 в ПНА оказался признаком стенозирования сосуда >50% с чувствительностью 84%, специфичностью 83% и диагностической точностью 85%, а коронарный резерв <2,0 в задней межжелудочковой артерии служил маркером стенозирования ПКА >50% с чувствительностью 96%, специфичностью 77% и диагностической точностью 82%.

Оценку коронарного резерва в ПНА и ПКА у диагностических больных следует проводить не как самостоятельный стресс-тест, а комбинировать со стандартной фармакологической стресс-ЭхоКГ [2]. Оба теста могут быть выполнены по сходной методике, для их проведения применяются одни и те же стресс-агенты, а использование матричных широкополосных датчиков и режима второй тканевой гармоники позволяет использовать один датчик и единый набор опций изображения для оценки движения стенок и коронарных артерий. Дополнительное определение коронарного резерва в ПНА и ПКА при стресс-ЭхоКГ существенно повышает чувствительность и отрицательную предсказывающую ценность метода для выявления гемодинамически значимых стенозов >50% как по сравнению со стандартным тестом, так и со стандартным тестом, интегрированным с оценкой коронарного резерва только в ПНА. Повышение чувствительности комбинированного теста до 91% обусловлено улучшением диагностики умеренных (50-70%) стенозов и однососудистого поражения ПНА и ПКА и происходит за счет выявления сниженного <2,0 коронарного резерва у больных с отрицательными результатами стресс-ЭхоКГ по критериям НЛС ЛЖ. Нормальный коронарный резерв (>2,0) у больных с отрицательными результатами стресс-ЭхоКГ по критериям НЛС ЛЖ позволяет более уверенно исключить гемодинамически значимое стенозирование. У больных с положительными результатами теста по критериям НЛС ЛЖ дополнительный расчет коронарного резерва следует признать нецелесообразным, поскольку выявление локального дефицита движения, отражающего глубокую ишемию стенки и имеющего специфичность 96%, более убедительно подтверждает наличие гемодинамически значимых стенозов магистральных коронарных артерий >50%, чем оценка коронарного резерва.

Поскольку причиной снижения коронарного резерва <2,0, наряду со стенозами магистральных коронарных артерий, в целом ряде случаев может быть микрососудистое поражение коронарного русла [2], целесообразно было бы найти способ, разграничивающий вклад макрососудистого и микрососудистого звеньев поражения в снижение коронарного резерва, особенно у больных с сохраненным кинезом. При трансторакальном исследовании таким способом может быть расчет показателя относительного коронарного резерва, применяющийся в интракоронарной допплерографии. Относительный коронарный резерв подразумевает сравнение коронарного резерва в потенциально пораженном и потенциально здоровом сосуде и предполагает, что в случае стенозирования одного сосуда и интактного другого коронарный резерв в них будет существенно отличаться даже при наличии сопутствующего микрососудистого поражения [2]. Относительный коронарный резерв для ПНА рассчитывают как отношение "коронарный резерв в ПНА/коронарный резерв в задней межжелудочковой артерии". У лиц со сниженным (<2,0) коронарным резервом в ПНА значение относительного коронарного резерва <0,80 с чувствительностью 87%, специфичностью 100%, и диагностической точностью 94% свидетельствует о макрососудистом (стенозировании >50%) характере поражения сосуда.

Стресс-ЭхоКГ, интегрированная с оценкой коронарного резерва в ПНА и задней межжелудочковой артерии, может быть использована в следующих целях.

● Для выявления гемодинамически значимого поражения магистральных коронарных артерий у больных с болью в грудной клетке неясного генеза. Особенно полезна такая комбинация у больных с плохой визуализацией эндокарда или сложностями интерпретации ишемии по критериям НЛС, например, вследствие исходных нарушений внутрижелудочковой проводимости (при полной блокаде левой или правой ножек пучка Гиса и др.).

● Для оценки гемодинамической значимости поражения у больных после коронарной ангиографии, в частности, при умеренных стенозах. Гемодинамически значимы и снижают коронарный резерв <2,0 97% выраженных (>70%) стенозов ПНА и ПКА и 71% умеренных стенозов сосудов. Именно поэтому при ангиографически умеренных стенозах обнаружение сниженного коронарного резерва может быть аргументом в пользу гемодинамической значимости поражения и поводом для выполнения интервенционных вмешательств. При ангиографически выраженных (>70%) стенозах уточнение функционального поражения сосуда необязательно, поскольку в подавляющем большинстве случаев стенозы гемодинамически значимы, однако может быть выполнено для выделения случаев с синдромом коронарного обкрадывания (коронарный резерв <1,0) для экстренной реваскуляризации.

● Для повторного или серийного изучения состояния артерии после баллонной коронарной ангиопластики и стентирования ПНА или ПКА. Метод полезен как для оценки эффективности вмешательства, так и выявления ранних и отдаленных рестенозов после интракоронарных вмешательств [2]. Успешное чрескожное коронарное вмешательство (баллонная ангиопластика и стентирование) в ПНА и ПКА приводит к восстановлению функции реваскуляризированного сосуда к 6-9-м суткам после процедуры, что отражается в нормализации уровня трансторакального допплерографического коронарного резерва у 92% больных. Полное восстановление функции артерии после чрескожного коронарного вмешательства не наступает только в единичных случаях, при исходном стенозировании >90%. Важно, что для оценки эффективности вмешательства достаточно проводить изолированное определение коронарного резерва только в целевой артерии, без анализа ЭКГ и НЛС ЛЖ, что сокращает время исследования до 15 мин, включая восстановительный период.

Таким образом, неинвазивная ультразвуковая оценка изменений коронарной артериальной гемодинамики и коронарного резерва существенно расширяет наши знания в вопросах клинической физиологии и патофизиологии коронарного кровообращения, включая особенности ламинарного, турбулентного и коллатерального коронарного кровотока и механизмы формирования ишемии миокарда. Кроме того, для практики предлагаются возможности ЧП-ЭхоКГ и трансторакальной ЭхоКГ для диагностики патологии коронарных артерий. Эти недорогие, неинвазивные и не сопряженные с лучевой нагрузкой методы исследования, безусловно, имеет перспективы применения в практике для быстрого поиска стенозов ствола ЛКА и ПНА, хронических окклюзий ПНА и ПКА, определения коронарного резерва в ПНА и ПКА у диагностических больных и больных после интракоронарных интервенционных вмешательств. Хочется верить, что новые технологии получения, анализа и интерпретации изображения, ставшие доступными в последние годы, и сумма накопленных научных знаний помогут сломать стереотипы о невозможности неинвазивной оценки коронарного кровообращения, а ЧП-ЭхоКГ и трансторакальная ЭхоКГ будут востребованы в клинических исследованиях и практической кардиологии как уникальный неинвазивный инструмент однократного, повторного и серийного исследования коронарной артериальной гемодинамики.