Глава 3

Список литературы

1. Врублевский А.В., Бощенко А.А., Карпов Р.С. Комплексная ультразвуковая оценка атеросклероза грудного отдела аорты и коронарных артерий. - Томск: STT, 2007. - 180 с.

2. Бощенко А.А., Врублевский А.В., Карпов Р.С. Трансторакальное ультразвуковое исследование магистральных коронарных артерий. - Томск: STT, 2015. - 240 с.

Дополнительный текстовой материал к странице 271 книжной версии издания:

Показатели деформации (ε ) и скорости деформации (SR) миокарда

Итак, деформация - процесс удлинения или укорочения между двумя смежными точками (рис. 1). Деформация миокарда) в одной плоскости всегда сочетается с изменением и в двух других плоскостях. Показатели деформации ε/ SR изучаются в сегментах стенок с помощью изогнутого М-режима (см. рис. 1).

Рис. 1. Схема изменения длины волокна ε и SR: strain (ε) - деформация, Strain rate (SR) - скорость изменения

Исследование деформационных свойств может проводиться в продольном, радиальном и циркулярном направлениях. Сегодня наиболее изученным является продольное движение миокарда.

Стрэйн (Strain, ε) - наиболее простой показатель, он отражает систолическое изменение толщины или длины сегмента (в %) (рис. 2).

Рис. 2. Тканевое допплеровское изображение миокарда. Режим деформации "Strain" (ε). Изогнутый М-режим проведен вдоль МЖП. Тканевой след и график продольной деформации в трех сегментах МЖП. Продольный максимальный ε на цветовом следе - яркое желтое окрашивание. Максимальная деформация соответствует зубцу Т на ЭКГ

Рис. 3. Тканевое допплеровское изображение миокарда. Режим скорости деформации, Strain Rate, SR. Изогнутый М-режим - в основном боковом сегменте ЛЖ. Тканевой след и график продольного SR в норме

Рис. 4. Обозначения на графиках "Strain" (ε) и Strain Rate (SR): SR sys (c-1) - средняя пиковая скорость деформации в систолу, SRe (с-1) - средняя пиковая ранняя диастолическая скорость деформации, SRa (с-1) - средняя пиковая поздняя диастолическая скорость деформации, ε et (%) - деформация (стрэйн) изгнания, в норме негативный, соответствует метке закрытия аортального клапана

ε max (%) - систолическая деформация (стрэйн), максимальное укорочение. В норме продольный стрэйн имеет отрицательное значение, соответствует метке открытия митрального клапана,

ε ps - постсистолическое удлинение миокарда. ε ps возникает во временном интервале между точкой закрытия АК и началом удлинения миокарда, ε ps = 100 *( ε max- ε et )/ ε max

ε ps/ ε max ->35% маркер острой ишемии миокарда (чувствительность 82%, специфичность 85%) .

На рис. 5 представлена схема изучения скорости дефорации (Strain Rate , SR) в продольном (4-х камерный верхушечный срез) , радиальном и циркулярном (левый парастернальный короткий срез) направлениях (первый горизонтальный ряд). Изогнутый М-режим на срезе указывает направление и размер изучаемого участка миокарда. Цветовой след (второй горизонтальный ряд) и график Strain Rate (третий горизонтальный ряд).

Рис. 4. SR: Продольный Радиальный Циркулярный

Оценка цветового следа продольной скорости деформации (SR) сегментов МЖ в норме

Для анализа цветового следа деформации ( ε, SR) используется следующий принцип окрашивания. Окрашивание позитивной деформации и скорости деформации "удлинение и утолщение" кодируется сине-голубым цветом, а окрашивание негативной деформации и ее скорости "укорочение и утончение" кодируется желто-красным цветом. Нулевые значения (ε, SR) цветового следа окрашиваются зеленым цветом.

А

Б

Рис. 5. А - ТДИ. Режим скорости деформации. Цветовой след скорости деформации (SR). Рядом со стрелкой направления искривленного М-режима по трем сегментам МЖП от основного(выделение на стрелке изогнутого М-режима красным цветом - основной сегмент, желтым -средний сегмент, зеленым - верхушечный сегмент), рядом указаны крайние значения скорости деформации от 2,0 до -2,0 с-1. Б - схема продольного цветового следа - SR (Анализ ведется при наличии кривой ЭКГ. Вертикальная линия, пересекающая пик зубца R на ЭКГ, является точкой отсчета временных измерений):

Систола: 1. Укорочение сегмента миокарда - негативный компонент - желтый цвет.

Диастола:

2. Раннее удлинение сегмента ЛЖ: позитивный компонент - синий цвет.

3. Медленное удлинение сегмента ЛЖ в фазу диастазиса. Зеленый цвет - отсутствие деформации.

4. Позднее удлинение сегмента ЛЖ. (удлинение миокарда в систолу предсердия): позитивный компонент - синий цвет.

5. Пассивное движение сегмента миокарда (желтый цвет) - короткий позитивный компонент удлинения миокарда после раннего наполнения.

Таким образом, представлен характер деформации по всей стенке в выделенных трех сегментах за 1 сердечный цикл (интервал R-Rэкг).

Анализ графиков продольной деформации и скорости деформации (S, SR) представлен на рис.6.

А Б

Рис. 6. А - график деформации, strain (ε): Деформация в момент изгнания (ε et) и максимальный стрэйн (ε max). Б - график скорости деформации (SR): Негативная скорость деформации (SRsys) в систолу, позитивные скорости деформации в раннюю (SRе) и позднюю (SRа) диастолу

Использование показателей деформации позволяет по-новому взглянуть на движение миокарда. Так, на рис. 7. показано исследование продольного стрейна МПП и МЖП.

Рис. 7. Тканевое допплеровское изображение миокарда. Режим деформации "Strain" (ε). Изогнутый М-режим установлен вдоль межпредсердной и межжелудочковой перегородки. Красный участок стрелки на цветовом следе соответствует деформации межпредсердной перегородки, а желтая и зеленая части стрелки соответствуют деформации межжелудочковой перегородки. На графиках деформации в норме ε мжп- негативный, ε мпп- позитивный. Пик деформации изгнания, Strain (ε et) в МПП возникает раньше, чем ε et в МЖП

Исследование движения миокарда с помощью режимов деформации являются существенным дополнением для детального изучения локальной сократительной функции миокарда.

Рис. 3.142. Пролапс митрального и трехстворчатого клапанов. Миксоматоз створок митрального клапана

Рис. 3.152. Характеристика краев дефекта межпредсердной перегородки: А - эхокардиография, поперечное сечение на уровне аортального клапана. Определение передне-верхнего (аортального) края вторичного дефекта межпредсердной перегородки; Б - эхокардиография, проекция 4 камер сердца. Определение передне-нижнего (атриовентрикулярного) края вторичного дефекта межпредсердной перегородки (передне-нижний край, передне-верхний край); В - эхокардиография, проекция полых вен. Определение задне-верхнего (верхнекавального) и задне-нижнего (нижнекавального) краев вторичного дефекта межпредсердной перегородки

Рис. 3.153. Закрытый дефект межпредсердной перегородки системой Амплацер через 6 мес (трансторакальная эхокардиография)

Рис. 3.154. Осложнение: дислокация окклюдера в правом предсердии

Рис. 3.170. Схема кровоснабжения правого желудочка основными коронарными артериями. АО (Ao) - аорта; ЛА (PA) - легочная артерия; ПП (RA) - правое предсердие, ПЖ (RV) - правый желудочек, ЛП (LA) - левое предсердие, ЛЖ (LV) - левый желудочек, ВТ ПЖ (RVOT) - выносящий тракт правого желудочка, ЛКА (LAD) - левая коронарная артерия, ПКА (RCA) - правая коронарная артерия

а

б

в

г

Рис. 3.171. Схема в виде "бычьего глаза" показателей сегментарной продольной деформации левого желудочка: a - в норме; б - при инфаркте миокарда с поражением передней межжелудочковой артерии; в - при инфаркте миокарда с поражением правой коронарной артерии; г - при инфаркте миокарда с поражением огибающей артерии. Зоны нарушений локальной продольной деформации соответствуют зонам коронарного кровоснабжения

Дополнительный текстовой материал к странице 348 книжной версии издания:

Основные параметры ЭхоКГ-заключения при острых аортальных синдромах.

● РА.

◊ Визуализация фрагментов отслоенной интимы.

◊ Распространенность поражения в соответствии с анатомической классификацией отделов аорты.

◊ Идентификация ложного и истинного просветов.

◊ Локализация первичной (входной) и вторичных фенестраций (при их наличии).

◊ Идентификация типа РА (антеградный, ретроградный).

◊ Определение степени и механизма формирования аортальной недостаточности.

◊ Вовлечение ветвей грудной аорты и БА.

◊ Обнаружение мальперфузии (снижение или отсутствие кровотока).

◊ Обнаружение жидкости в полости перикарда и определение ее количества.

◊ Обнаружение жидкости в плевральной полости и определение ее количества.

◊ Обнаружение периаортального кровотечения.

● Интрамуральная гематома.

◊ Локализация и степень утолщения стенки аорты.

◊ Наличие и степень сопутствующего атеросклеротического поражения (кальцификации).

◊ Наличие мелких разрывов интимы.

● Пенетрирующая аортальная язва.

◊ Локализация поражения (протяженность и глубина).

◊ Присутствие интрамуральной гематомы.

◊ Наличие небольших разрывов интимы и/или кровоизлияния.

◊ Толщина сохранившейся стенки.

● Во всех случаях острых аортальных синдромов.

◊ Выявление сопутствующих поражений аорты (аневризмы, бляшки, воспалительные изменения и др.).

Рис. 3.116. Парастернальный доступ по длинной оси в диастолу желудочков. Вегетация задней створки митрального клапана в серошкальном изображении (а) и при использовании различных шкал колоризации изображения (б-г)

Рис. 3.193. Классификация перикардитов

Рис. 3.198. Миксома левого предсердия: А - парастернальная позиция, длинная ось, диастола; Б - парастернальная позиция, длинная ось, систола. Пролабирование новообразования в левое предсердие: М - миксома; ЛЖ - левый желудочек; ЛП - левое предсердие; ПЖ - правый желудочек

Рис. 3.199. Миксома правого предсердия: А - верхушечная позиция на 4 камеры. Б - субкостальная позиция на 4 камеры: М - пролабирующая в правое предсердие опухоль; ЛЖ - левый желудочек; ПП - правое предсердие; ПЖ - правый желудочек

Рис. 3.201. Сосочковая фиброэластома (отмечена стрелкой). А - трансторакальная эхокардиография. Б - чреспищеводная эхокардиография: ЛП - левое предсердие; ЛЖ - левый желудочек

Рис. 3.202. Рабдомиома правого желудочка. LV - левый желудочек; LA - левое предсердие; Ао - аорта

Рис. 3.204. Киста перикарда. ЛЖ - левый желудочек

Рис. 3.205. Киста левого желудочка. ЛЖ - левый желудочек

Рис. 3.206. Подклапанный абсцесс левого желудочка. ЛЖ - левый желудочек; ЛП - левое предсердие

Рис. 3.207. Эхинококкоз сердца. А - скопление зародышей эхинококка (сколексов) в области верхушки правого желудочка (верхушечный доступ 4-камерная позиция); Б - гидатидная эхинококковая киста в правом предсердии (субкостальный доступ)

Рис. 3.209 . Метастаз меланомы в правом желудочке (указано стрелкой). АО - аорта; ВТ ПЖ - выходной тракт правого желудочка

Рис. 3.211. Лимфома межпредсердной перегородки. Стрелками указано эхопозитивное образование, растущее из межпредсердной перегородки в оба предсердия, и его динамика: А - до химиотерапии; Б - после химиотерапии

Рис. 3.212. Эхопозитивное образование в проекции левого предсердия (указано стрелкой). Рак пищевода с прорастанием в левое предсердие: ЛП - левое предсердие; ПП - правое предсердие

Рис. 3.214. Митральная регургитация вследствие ремоделирования левого желудочка: а - неполная коаптация створок митрального клапана вследствие натяжения створки хордой (tethering); б - митральная регургитация; в - оценка площади пространства, ограниченного створками и линией, соединяющей фиброзное кольцо митрального клапана (tenting)

Дополнительный материал на странице 265 бумажной версии издания:

Рис. 1. А - схема развернутой полосы миокарда желудочков сердца (по F. Torrent-Guasp)

А - исходный вид сердца, Б, В - развернутый базальный цикл.

ПС - правый сегмент, ЛС - левый сегмент, Г - развернутый апикальный цикл, НС - нисходящий сегмент, ВС - восходящий сегмент, ЛА - легочная артерия, Ао - аорта. ССПЖ -свободная стенка ПЖ, ССЛЖ - свободная стенка ЛЖ, ТК - уровень расположения трехстворчатого клапана, МК - уровень расположения митрального клапана, ЛТС - легочно-трикуспидальное фиброзное соединение, ПСМ, ЗСМ - проекции передней и задней сосочковых мышц, ПТ, ЛТ - правый и левый треугольники аорты, Д - полностью развернутая полоса миокарда желудочков сердца.

Б.

Ао ЛА

Рис. 1. Б - схема расположения сегментов полосы миокарда от аорты до легочной артерии

Широкая начальная часть "полосы", берущая начало от легочной артерии - основной или базальный цикл (первый виток спирали), за которой следует апикальный цикл, образующий верхушку сердца, (второй виток спирали) (рис. 1 Б). В первом базальном цикле полосы, выделяют два сегмента - правый (стенка ПЖ) и левый (стенка ЛЖ). Далее следует апикальный цикл, состоящий из нисходящего и последнего, восходящего сегментов, соединенного с аортой.

Активное сокращение "полосы" определяется пространственной ориентацией и преимущественным направлением движения ее сегментов. Волокна всех четырех сегментов поочередно меняют направление в течение сердечного цикла. Именно направлением движения они и отличаются друг от друга (1). Базальный цикл расположен почти перпендикулярно к длинной оси сердца, он поверхностно огибает правый, и левый желудочки, и полностью верхушку. А нисходящий и восходящий сегменты апикального цикла имеют продольное расположение, и волокна сегментов расположены перекрестно друг к другу, под углом около 90 градусов.

Движение полосы - это процесс последовательного сокращения всех сегментов, начинающееся от легочной артерии и заканчивающееся по достижении корня аорты. Движение базального цикла напоминает движение насоса (поршень - цилиндр), в котором, условно, базальный цикл является цилиндром, а апикальный - поршнем. Такое морфологическое сравнение, имеет одно важную особенность: В отличие от насоса, где подвижной частью является поршень, в сердце, наоборот, движется только цилиндр -базальный цикл, а поршень - апикальный цикл, неподвижен. Образно говоря, миокард базального цикла скользит вверх и вниз вдоль продольной оси желудочков, укорачиваясь и удлиняясь.

Далее наступает очередь апикального цикла. Первым сокращается нисходящий сегмент полосы. При сокращении нисходящий сегмент производит три одновременных действия: укорочение продольной оси желудочков, вращение их против часовой стрелки, если смотреть со стороны верхушки (циклический сдвиг) и изменение размера и формы атриовентрикулярных отверстий (рис. 2).

Перед сокращением нисходящие волокна расположены почти вертикально. Основание желудочков опускается к неподвижной верхушке, вследствие чего происходит продольное укорочение конуса желудочков. Изменение направления волокон приводит к вращению их против часовой стрелки в области основания желудочков (циклический сдвиг), что вовлекает во вращение и весь конус желудочков. Конуса желудочков движется вниз от основания к верхушке. Результатом этих трех действий (вместе с предыдущим движением базального цикла) является систолический выброс крови в аорту и легочную артерию. Затем наступает очередь сокращения восходящего сегмента полосы. У восходящего сегмента имеются следующие анатомические особенности: 1. Восходящий сегмент длиннее нисходящего, 2. Направления волокон восходящего и нисходящего сегментов разнонаправленные. 3. Оба сегмента верхушечного цикла вращаются вокруг динамической "точки опоры", которой является объем крови в желудочках (объем крови в желудочках - "hemoskeleton", каркас крови) - не пассивная среда приложения силы окружающего ее миокарда, а некий дополнительный фактор, вместе с миокардом формирующий движение восходящего сегмента. Постоянно изменяющийся объем крови в желудочках влияет на механическую эффективность работы, производимой миокардом при изменении расстояния от точки опоры, являющейся своеобразным "рычагом". Суть "динамического гемоскелетона" в изменении объема крови (или положения "точки опоры") и поддержании функции миокарда: чем больше объем крови (hemoskeleton), тем меньше рычаг, и наоборот. Преобладающее вертикальное направление - в нисходящем и косое - в восходящем сегментах миокарда, и их крестообразное пересечение объясняют возникающие противоположные эффекты при сокращении.

Движение восходящего сегмента состоит из трех одновременных действий:

1) резкое удлинение длинной оси желудочков;

2) вращение по часовой стрелке или раскручивание основания желудочков (циклический сдвиг);

3) увеличение размера и формы атриовентрикулярных отверстий. В результате происходит мощное всасывание предсердной крови в диастолу, и желудочки наполняются, что и позволяет назвать этот процесс "систолическим наполнением желудочков", при котором происходит парадоксальный эффект "удлинения желудочка при его укорочении". Далее в фазу диастазиса наступает полное расслабление полосы (рис. 2).

В движении полосы важная роль принадлежит сокращению субэндо-, циркулярных и субэпикардиальных волокон ЛЖ (2, 3, 4). Известно (на основании секционных исследований), что волокна миокарда в свободной стенке желудочков меняют свое направление от эндокарда к эпикарду, таким образом, что субэпикардиальные волокна становятся субэндокардиальными в области верхушки и клапанных отверстий. В дальнейшем было установлено, что неодновременное сокращение субэндо- и субэпикардиальных волокон вносят свой вклад в "скручивание" сердца. При этом субэпикардиальные волокна ЛЖ движутся в направлении "леворукой" спирали, что ускоряет вращение базальных сегментов по часовой стрелке, в то время как верхушка движется в противоположном направлении против часовой стрелки. А сокращение субэндокардиальных волокон происходит по "праворукой спирали", что приводит к вращению базальных отделов против часовой стрелки, и верхушки - по часовой стрелке (рис. 3) (4).

ВС НС НС ВС

1 2 3 4

Рис. 2. Схема движения сегментов базального (1), и верхушечного (2) циклов, Движение волокон миокарда НС (3), восходящего (4) сегментов полосы миокарда (объяснения в тексте)

Рис. 3.

Уникальные возможности ТДИ оказывают неоспоримую помощь в исследовании феномена полосы миокарда.

Список литературы