Глава 10. Основные принципы лечения ВИЧ-инфекции

Оптимальной схемой лечения на современном этапе считается комбинация из трех препаратов - тритерапия: двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и одного ингибитора протеазы или ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы, например: индинавир (Криксиван^♠) + зидовудин (Ретровир^♠) + диданозин (Видекс^♠), или нелфинавир (Вирасепт^♠) + ставудин (Зерит^♠) + диданозин (Видекс^♠), или фосфазид (Никавир^♠) + диданозин (Видекс^♠) + невирапин (Вирамун^♠v) и другие.

Конечно, схема лечения больного ВИЧ-инфекцией в первую очередь зависит от финансовых возможностей лечебного учреждения или самого больного, так как стоимость полной схемы лечения ВИЧ-инфекции в год составляет около 8-12 тыс. долларов США.

В настоящее время принята государственная программа бесплатного лечения больных ВИЧ-инфекцией/СПИДом, которая начала работать с апреля 2006 г.

Монотерапию антиретровирусными препаратами считают противопоказанной, за исключением тех случаев, когда другого выбора нет (отсутствие препаратов, непереносимость препаратов или наработанная резистентность вируса к препаратам).

Вопрос о том, с какой стадии ВИЧ-инфекции начинать антиретро-вирусную терапию, в настоящее время дискутируется многими учеными.

В международных рекомендациях отмечено, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции до появления у больного клинических проявлений заболевания применение антиретровирусной терапии следует начинать с учетом желания больного, но по решению врача, когда число CD4-клеток составляет <350 клеток в 1 мм³, или концентрация РНК ВИЧ превышает 55 000 (методом ПЦР) копий в 1 мл плазмы; абсолютным показанием назначения антиретровирусной терапии является снижение числа CD4-клеток до 200 и менее в 1 мм³ независимо от концентрации вируса в крови, наличия клинических симптомов и желания больного. При наличии клинических проявлений заболевания анти-ретровирусную терапию рекомендуется назначать всем, независимо от показателей иммунограммы и вирусной нагрузки.

Федеральный научно-методический Центр по профилактике и борьбе со СПИД Минздрава России рекомендует начинать лечение ВИЧ-инфекции в период фазы острой инфекции, при наличии вторичных заболеваний или количестве CD4-клеток менее 300 в 1 мм³ и/или

РНК ВИЧ более 60 000 копий в 1 мл.

Для контроля эффективности проводимого лечения ВИЧ-инфекции/СПИДа необходимо проводить динамическое наблюдение за состоянием больного, показателями иммунного статуса и уровнем вирусной нагрузки. Согласно критериям ВОЗ, терапию необходимо изменить из-за неэффективности, если имеет место:

1) менее чем 10-кратное (1,0 log) снижение уровня РНК ВИЧ в плазме через 4 нед после начала лечения;

2) сохранение уровня РНК ВИЧ выше порога определения в течение 4-6 мес после начала терапии. Хотя в этом случае необходимо учитывать степень первоначального снижения концентрации РНК ВИЧ в плазме, например, если у больного с исходной концентрацией РНК ВИЧ 10 млн копий в 1 мл через 6 мес вирусная нагрузка определяется, но остается стабильной на уровне <10 000 копий в 1 мл, не следует торопиться с изменением терапии;

3) любое значительное повышение концентрации РНК ВИЧ в плазме (в 3 и более раз по сравнению с минимальным уровнем), не связанное с интеркуррентной инфекцией, вакцинацией или методологией исследования;

4) ухудшение клинической картины. В то же время нужно иметь в виду, что не во всех случаях проявления СПИДа, развившегося после начала терапии и свидетельствующего об ухудшении клинического состояния больного, указывают на неэффективность антиретровирусной терапии.

Так, если имело место снижение уровня РНК ВИЧ в плазме менее чем в 10 раз, можно сделать вывод о неэффективности лечения. Однако если антиретровирусный эффект был хорошим, но лечение начато уже на фоне выраженного иммунодефицита, появление новых оппортунистических заболеваний не обязательно будет свидетельствовать о неэффективности антиретровирусного лечения, этот факт может указывать на сохранение тяжелой иммуносупрессии, которая не уменьшилась, несмотря на подавление репликации вируса. Сходным образом ускоренное снижение числа CD4-клеток позволяет предположить прогрес-сирование иммунодефицита при условии использования адекватных методов лечения.