Приложения к главе 6. Лабораторные методы

После проведения ЛП возможны:

1. Ликворея из пункционного отверстия (у детей до 1 года, истощенных больных). Отверстие следует заклеить медицинским клеем или наложить давящую повязку.
2. Ликворная гипотензия при взятии слишком большого количества жидкости или отсасывания ее (более 2 мл) шприцем. Симптомы: нарастание головной боли, возобновление рвоты, усиление менингеальных симптомов. Больному в течение 1-2 ч следует ввести 1 л жидкости (полиионные растворы в/в, минеральная вода per os)
3. Постъинекционный синдром: боли в пояснице, корешковые симптомы наблюдаются в результате травматизации тканей при многократных неудачных попытках провести ЛП. Целесообразно местное применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в виде мазей, гелей.

Взятие спинномозговой жидкости для исследования

СМЖ собирают в стерильные пробирки:

1. 1-2 мл для общего анализа [если есть примесь путевой крови отбирают пробирку (вторую, третью), где нет видимой крови во избежание искажения результатов анализа];
2. 1-2 мл для биохимического исследования;
3. 1-2 мл для бактериологического и иммунологического исследования;
4. 1 мл в пробирку Эпиндорфа для ПЦР;
5. 1-2 мл резервная пробирка;
6. 2-3 капли непосредственно из просвета иглы засевают на чашку Петри с питательной средой (шоколадный агар с поливайтексом).

До отправки в лабораторию для бактериологического исследования и чашку Петри с посевом хранят в термостате при 37 °С, в лабораторию отправляют при той же температуре, используя термостат, остальные пробирки при комнатной температуре. Для общего и биохимического анализа можно использовать их капилляра прибора для определения люмбального давления СМЖ. До отправки в лабораторию СМЖ хранят в холодильнике.

ЛД определяют до забора СМЖ для следования путем присоединения к головке пункционной иглы (после удаления мандрена) канюли аппарата для измерения ЛД (рис. 6.2). В норме ЛД в положении на боку составляет 120-180 мм вод.ст. при нейроинфекциях, особенно бактериальных менингитах, как правило, повышается до 400-800 мм вод.ст. и выше, при вирусных менингитах - в пределах 200-500 мм вод.ст. Снижение ЛД до 0-100 мм вод.ст. возможно при обезвоживании больного (рвота, диарея), избыточной дегидратации, блоке ликворопроводных путей. Для выявления блока проводят пробу Квекенштедта: пережимают яремные вены. При наличие блока между церебральным и спинальным отделами субарахноидального пространства уровень СМЖ в капилляре прибора повышается на 50-100 мм вод.ст., после прекращения давление снижается до прежнего уровня. Для выявления блока в нижне-грудном и поясничном отделе проводят пробу Стункеля: двумя кулаками надавливают на эпигастральную область. При наличии блока происходит повышение уровня СМЖ в капилляре.

Рис. 6.2. Канюли аппарата для измерения ЛД

Визуальная оценка спинномозговой жидкости

В норме СМЖ представляет собой бесцветную прозрачную жидкость. При воспалительных процессах в субарахноидальном пространстве (менингит) количество лейкоцитов в СМЖ увеличивается, жидкость мутнеет, однако самую слабую степень помутнения можно выявить только при сравнении с водой, налитой в идентичную пробирку, при большем помутнении жидкость опалесцирует (поблескивает), но сквозь нее можно прочесть нечитанный текст. Высокая степень мутности наблюдается при гнойных менингитах за счет резкого увеличения количества лейкоцитов. СМЖ может при бактериальных гнойных менингитах (БГМ) приобретать молочно-белую, желтоватую (ксантохромную), сине-зеленую окраску. При наличии попутной крови СМЖ в разных пробах окрашивается в разной степени, при субарахноидальном кровоизлиянии - равномерно-кровянистая, мутная, через сутки - красная прозрачная (лаковая кровь), в более поздние сроки ксантохромная за счет превращения гемоглобина в желчные пигменты.

Общий анализ СМЖ включает просмотр под микроскопом окрашенного метиленовым синим мазка СМЖ с подсчетом форменных элементов крови. В норме СМЖ не содержит эритроцитов. Наличие эритроцитов (с подсчетом их числа в 1 мкл) может быть связано с примесью путевой крови, наличием субарахноидального кровоизлияния, мелких диапедезных кровоизлияний. В норме в люмбальной СМЖ содержится 5-6 лимфоцитов (условно "однозначный цитоз"). При воспалительных процессах количество клеток возрастает (плеоцитоз) от нескольких десятков до нескольких тысяч лейкоцитов в 1 мкл. При наличии в СМЖ 60% и более лимфоцитов цитоз характеризуется как лимфоцитарный. Он типичен для инфекций ЦНС, вызванных внутриклеточными паразитами, вирусами, риккетсиями, микобактериями. При содержании в СМЖ 61% и более нейтрофилов плеоцитоз расценивается как нейтрофильный, характерный для бактериальной инфекции, вызванной внеклеточными бактериями возбудителями гнойных инфекций. Важно подчеркнуть, что вне зависимости от возбудителя нейроинфекции в первые сутки плеоцитоз бывает чаще нейтрофильным. При содержании лимфоцитов и нейтрофилов в пределах от 40-60% нейтрофилов плеоцитоз расценивается как смешанный. Длительный смешанный плеоцитоз характерен для нейроинфекций с наличием деструктивных изменений в веществе мозга (герпетический менингоэнцефалит, менингоэнцефалит Западного Нила и др.). При затяжном течении инфекции ЦНС в СМЖ могут появляться макрофаги, при паразитарных поражениях - эозинофилы, при лейкозах и опухолях - бластные клетки. При просмотре СМЖ следует обращать внимание на состояние нейтрофилов: целые или поврежденные (при пневмококковом менингите), палочкоядерные (в ранние сроки вне зависимости от этиологии, включая вирусные, сегментоядерные при БГИ) и возможность наличия микробной флоры, которая часто позволяет дать предварительное заключение об этиологии нейроинфекции: кокки, палочковидные бактерии, спирохеты, дрожжеподобные клетки грибов.