Приложение к главе 20. Лепра

В 1988 г. ВОЗ предложила всех больных лепрой с положительным БИН считать многобактериальными. В 1993 г. Научная группа по химиотерапии лепры ВОЗ пришла к заключению о необходимости клинической классификации, без использования бактериоскопических исследований (табл. 20.53). Эта классификация особенно применима в тех странах, где нет возможности проводить подсчет БИН.

Таблица 20.53. Клиническая классификация лепры (Всемирная организация здравоохранения, 1993)

Классификация ВОЗ хотя и очень удобна в применении, тем не менее, следует иметь в виду, что некоторая часть бактериоскопически положительных МВ-больных все же будет отнесена в число PB-больных. С целью избежать ошибок при классификации ВОЗ предлагает во всех сомнительных случаях считать больных многобактериальными.

Инкубационный период при лепре составляет 7 лет, однако описаны случаи его продолжительности до 20 лет.

При осмотре больного с подозрением на лепру, помимо тщательного осмотра кожного покрова, необходимо произвести исследование периферических нервных стволов, определить состояние поверхностных видов чувствительности на измененных участках кожного покрова и в зонах иннервации периферических нервов. При подозрении на лепру, прежде всего, уточняется эпидемиологический анамнез.

Важно подчеркнуть следующие клинические особенности лепры.

1. Интоксикационный синдром не выражен, лихорадка, как правило, отсутствует. При лепре могут появляться симптомы продромального периода, проявляющиеся непродолжительным субфебрилитетом, отеками, невралгическими болями по ходу периферических нервов. Появление интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, головная боль, артралгии, невралгии) в сочетании с усугублением имевшихся изменений кожных покровов (усиление красноты как краевой зоны, так и всего элемента, присоединение отечности и формирование уртикарного типа элемента) характерно для реактивных состояний (реактивные фазы, обострения) в виде лепрозной узловатой эритемы. Развитие лепрозной узловатой эритемы является результатом аутоиммунных механизмов патогенеза лепрозного процесса и всегда отяжеляет состояние пациента.

2. Синдром поражения кожных покровов. Для ранних проявлений лепры характерны мраморность кожи, не исчезающая при согревании, и стойкая ее синюшность (акроцианоз) при охлаждении, особенно в области подошвенной поверхности стоп и ладоней. Начальные проявления для всех типов лепры (лепроматозный, туберкулоидный, недифференцированный) имеют много общего и характеризуются в основном пятнистыми элементами.

Наиболее часто встречающимися ранними проявлениями лепроматозного типа лепры являются эритематозные пятна. Они либо бледно-розовые, либо красно-синюшные. Размеры и очертания пятен разнообразные, границы их нечеткие, постепенно переходящие в окружающую внешне неизмененную кожу. Могут иметь место многочисленные небольшие гипопигментированные пятна и папулы с размытыми краями; нервы на этой стадии лишь слегка утолщены, часто отмечается вовлечение в патологический процесс поражения слизистой полости носа. Локализация - ягодицы, туловище, разгибательная поверхность плеч, бедер, голени, лицо. Кроме эритематозных, встречаются эритематозно-пигментные пятна. Они чаще возникают на внешне неизмененной коже как первично, так и в процессе эволюции эритематозных пятен. Последние при этом приобретают своеобразный, типичный для лепроматозного типа лепры желтовато-бурый цвет (ржавый оттенок). В дальнейшем эритематозные и эритематозно-пигментные пятна могут превращаться в поверхностные и глубокие диффузные инфильтраты. Для лепроматозного типа лепры, даже на ранних стадиях его развития, характерна симметричность поражений. Усиление функции сальных желез в области пятен и инфильтратов делает кожу "жирной", блестящей, лоснящейся. Расширение фолликулов пушковых волос и выводных протоков потовых желез придает коже вид "апельсиновой корки". При диффузной инфильтрации кожи лица естественные складки кожи углубляются и грубеют, надбровные дуги резко выступают, нос утолщен, ушные мочки увеличиваются, щеки, губы и подбородок имеют дольчатый вид (львиная морда - facies leonine). Не развиваются инфильтраты в так называемых "иммунных" зонах (локтевые и подколенные ямки, подмышечные впадины, внутренняя часть век). В области инфильтратов уже на ранних стадиях развития лепрозного процесса появляются единичные или множественные бугорки и узлы (лепромы), размеры которых варьируют от 1-2 мм до 2-3 см. Лепромы чаще всего локализуются на лице (надбровные дуги, лоб, крылья носа, подбородок, щеки, мочки ушей), а также на коже кистей, предплечий, голеней, реже - бедер, ягодиц, спины, коленных суставов. Они резко отграничены от окружающей кожи, безболезненны. Лепромы могут быть дермальными или гиподермальными, что зависит от глубины залегания инфильтрата. Наиболее частым исходом развития лепромы является ее изъязвление. Ресницы и брови редеют и часто выпадают, особенно в латеральной зоне.