СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНСУЛЬТА

1. Внутривенное введение алтеплазы рекомендуется в течение 4,5 ч после начала ишемического инсульта.

2. Перед тромболитической терапией рекомендуется снижение артериального давления в случае повышения его до 185/100 мм рт.ст. и больше.

3. В качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии крупных артерий в системе передней циркуляции (ВСА, СМА, Т-окклюзия) в течение 6-часового «терапевтического окна» рекомендуются внутриартериальные технологии реканализации.

4. Внутриартериальная реперфузия рекомендуется в случае острой базилярной окклюзии у избранных пациентов.

ВВ ТЛТ при базилярной окклюзии является допустимой альтернативой даже после 4,5 ч (off label).

При поступлении пациента с клиническими проявлениями инсульта в период «терапевтического окна» необходимо безотлагательно решить вопрос о показаниях и противопоказаниях к внутривенному тромболизису (см. приложение 25).

Экстренно, с максимальным сокращением времени «от двери до иглы», проводится:

• клинический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS;

• контроль АД не реже чем каждые 15 мин; в случаях когда САД >185 мм рт.ст., ДАД >105 мм рт.ст., необходима коррекция АД);

• проведение лабораторных исследований крови (общий анализ крови с обязательным определением количества тромбоцитов, уровней гликемии, АЧТВ и МНО; при наличии к моменту поступления информации о пациенте по каналу единой информацион-

ной системы, соответственно коду «Инсульт», может быть достаточно оценки только уровня гликемии и количества тромбоцитов в крови, при условии отсутствия фоновой соматической патологии, влияющей на гемостаз, или указания на прием антикоагулянтов);

• установка периферического венозного катетера (оптимально - не менее двух для возможности параллельного проведения ВВ ТЛТ, фармакологической поддержки или введения контраста для оценки состояния сосудов и перфузии).

ВВ ТЛТ при ишемическом инсульте должна проводиться в условиях палаты (блока) интенсивной терапии многопрофильного стационара при обязательном наличии круглосуточных служб нейровизуализа-ции и лабораторной диагностики. При принятии решения о проведении ТЛТ необходимо обеспечить мониторирование в течение не менее 48 ч АД, ЧСС, частоты дыхания, температуры тела, сатурации крови кислородом, а также контроль биохимических показателей крови.

Понимая высокую связь эффективности ТЛТ с временным фактором, для минимизации временных потерь ВВ ТЛТ можно начинать в кабинете РКТ или «инсультной комнате» - помещении, приближенном к РКТ, с возможностью мониторинга базовых показателей.

Уровень АД и биохимические показатели не могут быть абсолютным препятствием к проведению ТЛТ. При условии их коррекции в период допустимого «терапевтического окна» тромболизис возможен.

Тромболитик - рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) (алтеплаза*, Актилизе^♠, «Берингер Ингельхайм») рекомендуется в дозе 0,9 мг/кг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу - внутривенно капельно в течение 60 мин.

В то же время у пациентов азиатской группы доза алтеплазы при ВВ ТЛТ ниже стандартной (0,62 мг/кг) ассоциирована с лучшими исходами (Nguyen T.H. et al., 2010). А в исследовании EHCHANTED 2016 г. показана сопоставимая эффективность дозы 0,6 мг/кг относительно стандартной дозы тромболитика при достоверно меньшем числе геморрагических трансформаций. Это может делать оптимальным применение меньшей дозы препарата у пациентов старших возрастных групп (возраст старше 80 лет не является абсолютным противопоказанием для ТЛТ) или у лиц, имеющих предикторы геморрагической трансформации ишемического очага, но не имеющих противопоказаний для реперфузии.