Глава 1. Боль в шее

Субхадра Нори, доктор медицины

Клинический случай

Анамнез

Женщина 57 лет обратилась в клинику физической медицины и реабилитации (ФМиР) с болью в шее. Она описывает свою боль как постоянную. Боль возникает при движении шеи. Болевой синдром длится от 4 до 5 мес и постепенно усиливается. Время от времени она принимает парацетамол (Тайленол^♠⊗), который в целом помогает, но дает временный эффект. Присутствует онемение верхней части левой руки; она не может заснуть из-за этой боли. К другим врачам не обращалась и не проходила обследование.

Медицинский анамнез: у пациентки артериальная гипертензия, по поводу которой она принимает лозартан в дозе 25 мг 1 раз в сутки в течение последних 10 лет. Пациентка находится в постменопаузе.

Социальный анамнез: работает школьной учительницей, живет с семьей в квартире на четвертом этаже с лифтом. У нее двое детей 18 и 16 лет.

Хирургический анамнез: нет.

Аллергия: пыль.

Медицинские препараты: лозартан, 2 мг 1 раз в сутки, иногда парацетамол (Тайленол♠⊗).

Артериальное давление (АД) 140/70 мм рт.ст., частота дыхательных движений (ЧДД) 14 в мин, частота сердечных сокращений (ЧСС) 75 в мин, температура 97 °Ф, рост 5’5 футов, вес 130 фунтов, индекс массы тела (ИМТ) 22 кг/м2.

Физикальное обследование

Нормального телосложения, без признаков истощения, умеренно обес­покоена.

Голова, уши, глаза, нос и глотка: экстраокулярные движения (ЭД) в полном объеме, птоза нет.

Общее: женщина внимательна, ориентирована, находится в умеренном дистрессе в связи с болью в левой половине шеи.

Конечности: отеков нет, сыпи нет, хирургических шрамов нет, фасцикуляции не визуализируются.

Оценка двигательной активности

Мышцы верхней правой конечности — 5 баллов во всех группах мышц. В левой верхней конечности 3/5 баллов в дельтовидной мышце, бицепсе и плечелучевой мышцах.

Все остальные мышцы 5/5.

Наблюдается незначительная атрофия дельтовидных и двуглавых мышц.

Глубокий сухожильный рефлекс — 1+ в двуглавых и плечелучевых мышцах слева 2 и + в правых.

Проверка чувствительности: от незначительного до легкого изменения на латеральной поверхности левого предплечья; сохранено в полном объеме в области верхней правой конечности.

Походка в пределах нормы без отклонений.

Тон в пределах нормы.

Лабораторные показатели: лейкоциты 7000 кл/мл, гемоглобин 12,0 г/дл.

Общее обсуждение: общий подход к боли в шейном отделе

Подход к пациенту с подострой приступообразной болью в шее значительно отличается от подхода к острой боли. Основной фокус должен быть сделан на дифференциальной диагностике неврологических расстройств с заболеваниями скелетно-мышечной системы. Основной целью при детальном физикальном обследовании является поиск мышечной дистрофии дельтовидной и двуглавых мышцах, а также слабость мышц, расположенных в области остистых отростков С5–С6, снижение рефлексов в области проекции С5–С6. Потеря чувствительности подтверждает распространение процесса.

Дифференциальные диагнозы должны включать в себя следующее.

1. Дискогенная боль. Острая грыжа межпозвоночного сустава шейного отдела позвоночника может привести к сдавлению нервных корешков.

Симптомы зависят от степени сжатия. Пульпозная грыжа ядра в области C4‒C5 будет сдавливать корень C5, вызывая боль в руке, покалывание и жжение в корне, которые могут распространяться на кончики пальцев. Мышцы иннервируются (шейный отдел позвоночника, нервный корешок) нервными стволами, проходящими через позвонок С5, то есть теми же, что иннервируют и дельтовидную мышцу. Следовательно, у пациента с пульпозной грыжей ядра в области C4‒C5 будут неврологические симптомы, влияющие на нервный корешок C5. Будут поражены двуглавая, плечевая и коракобрахиальная мышцы (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Номенклатура спинномозговых нервов, вид сзади (из: R.L. Drake, W. Vogl, A.W.M. Mitchell. Gray’s Anatomy for Students, 4e. Philadelphia, Elsevier, 2020. Fig. 1.25)

2. Компрессионный перелом. Как правило, в анамнезе присутствует травма. При осмотре выявляются боль и болезненность на уровне позвоночника, усиливающиеся при сгибании. Компрессионный перелом может быть вызван травматическими или нетравматическими причинами.
3. Растяжения и вывихи. Диффузная боль в шее после автомобильной аварии, обычно называемая хлыстовой травмой. Обследование определяет диффузную болезненность шеи, неврологические симптомы обычно отсутствуют.
4. Остеоартрит/спондилез. Признаками генерализованного остеоартрита (ОА) у пожилых пациентов обычно является боль, усиливающаяся при физической активности. Сгибание может вызвать большую боль, чем разгибание. Неврологические симптомы видны по ходу поврежденного нервного корешка.
5. Заболевание соединительной ткани. При обследовании определяются множественная суставная артралгия, лихорадка, потеря веса, утомляемость и другие системные симптомы. При осмотре выявляются болезненность остистого отростка и другие болезненные ощущения в суставах.
6. Спондилоартропатия воспалительной природы. Проявляется болью в шее с перемежающейся болью, утренней скованностью, усиливающейся при активности.
7. Злокачественность. Постоянная боль, усиливающаяся в положении лежа. Периодически присутствуют такие проявления, как потеря веса.
8. Вертебральный дискит. Постоянная боль, часто без лихорадки, нормальная формула крови, но повышенные показатели С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
9. Шейная миелопатия. Присутствует у 90% людей к седьмому десятилетию и является наиболее распространенной формой дисфункции спинного мозга у людей старше 55 лет. Поражается верхний двигательный нейрон.