Вивек Нагар, доктор медицины, мастер делового администрирования, Мишель Стерн, доктор медицины
Презентация случая
Мужчина 48 лет с ожирением поступил в клинику ФМиР с возникшей болью в пояснице. Он сообщает, что боль в пояснице, которая в течение многих лет не проявлялась четко, периодически иррадиирует в левое бедро, усиливается в положении стоя и связана с утренней скованностью. Однако он заявляет, что у него внезапно начались боли в спине 3 нед назад, когда он перемещал мебель в своем доме. Его боль начинается в пояснице и иррадиирует по левой ноге. Он характеризует боль в пояснице как схваткообразную и ноющую, а боль в левой ноге — как жгучую, как после удара током. Боль в ноге усиливается во время сидения, боль в спине — при кашле. Время от времени он принимает парацетамол (Тайленол♠⊗), который оказывает только временный эффект.
Обзор систем
Он сообщает о сопутствующем онемении подошвенной части левой стопы. Жалобы на слабость не предъявляет. Отрицает недержание кишечника и мочевого пузыря, потерю веса, ночную потливость или лихорадку.
История болезни: в анамнезе артериальная гипертензия, по поводу которой он принимает лозартан 25 мг ежедневно в течение последних 10 лет.
Социальный анамнез: работает юристом, недавно был без работы, 6 мес назад. Живет с женой и двумя детьми на четвертом этаже с лифтом. Передвигается без вспомогательных приспособлений и независим в своей повседневной деятельности. Курит одну пачку сигарет в день в течение последних 20 лет. Не употребляет алкоголь и внутривенные наркотики.
Аллергия: отсутствие лекарственной аллергии или аллергии на объекты окружающей среды.
Лекарства: лозартан 25 мг в день, парацетамол (Тайленол♠⊗) по мере необходимости.
АД 140/70 мм рт.ст., ЧДД 16 в мин, ЧСС 80 в мин, температура 97 °Ф, рост 5’6 футов, вес 220 фунтов, ИМТ 35 кг/м2.
Голова, глаза, ухо, нос и горло: ЭД полные, птоза нет.
Физикальный осмотр
Общие данные: внимателен и ориентирован. Находится в умеренном стрессе в связи с болью в левой части спины.
Осмотр мышечно-скелетной и нервной систем
Боковое сгибание и разгибание болезненно, сгибание туловища значительно ограничивается болью. Диффузная ригидность и болезненность при пальпации вдоль средних и нижних параспинальных мышц.
Обследование двигательной активности: правая и левая нижние конечности 5/5.
Двусторонний рефлекс на ахиллово сухожилие и двусторонний рефлекс на сухожилие надколенника 2+. Подошвенный рефлекс с двух сторон нисходящий. Двусторонний клонус отсутствует на обеих конечностях.
Обследование на чувствительность: от тупого до легкого прикосновения вдоль левого бокового бедра, боковой икры и тыльной поверхности стопы. Нормальная чувствительность в правой нижней конечности. Тест на прямую ногу положительный с левой стороны и отрицательный справа. Походка в норме.