Оперативное вмешательство (радикальная нефрэктомия, резекция почки) в настоящее время остается основным эффективным методом лечения больных раком почки. Радикальная нефрэктомия выполняется с учетом требований онкологии — абластичности и радикальности.
Абластичность достигается соблюдением двух обязательных моментов — предварительного лигирования почечных сосудов и экстрафасциального удаления почки (удаление почки единым блоком с паранефральной клетчаткой и фасциями). Радикальность операции обеспечивается удалением регионарных и юкстарегионарных ЛУ, а также опухолевой ткани при вовлечении в процесс соседних органов.
Различают следующие органосохраняющие операции при опухоли почки: резекция почки (плоскостная, клиновидная, фронтальная), энуклеорезекция, энуклеация опухолевого узла. Под резекцией почки понимают удаление опухоли с прилежащим участком нормальной почечной паренхимы шириной не менее 0,5 см. При энуклеации опухоль вылущивают в пределах истинной или псевдокапсулы. Переходным вариантом является энуклеорезекция.
Нефрэктомия и резекция почки в наши дни могут быть выполнены как с использованием классических хирургических доступов, так и лапароскопически.
Показания к резекции почки:
- абсолютные — единственная почка (анатомически или функционально);
- относительные — снижение функции контралатеральной («здоровой») почки; функционирующая контралатеральная почка, пораженная процессом, который может привести к ухудшению ее функции в будущем;
- элективные — локализованный ПКР при наличии здоровой контралатеральной почки (стадия T1a — предпочтительно, стадия T1b — при возможности).
Противопоказания к резекции почки:
- местнораспространенный ПКР;
- невозможность выполнения резекции из-за неблагоприятного расположения опухоли;
- высокий операционный риск.
Показаниями к нефрэктомии являются:
- локализованный ПКР (T1–2N0M0), опухоль размером более 4 см, при невозможности выполнения резекции почки;
- местнораспространенный ПКР (T3–4N0–2M0);
- опухолевая инвазия почечной и нижней полой вены (T3b–cN0M0);
- метастатический ПКР благоприятного и промежуточного прогноза (ТхNхМ1).
РП выполняется пациентам с клинически локализованными формами ПКР (стадии сТ1–T2N0M0) в случаях, если размер и локализация опухоли позволяют выполнить органосохраняющие операции.
РП сравнивали с РН в единственном рандомизированном исследовании III фазы, проведенном European Organisation for Research and Treatment of Cancer Genito-Urinary Group (EORTC-GU), разработанном в дизайне noninferiority («не хуже») и преждевременно закрытом из-за плохого набора пациентов (541 из 1300 запланированных рекрутов). В исследование включали пациентов с удобными для органосохраняющего вмешательства опухолями почечной паренхимы <4 см. Анализ результатов проведен согласно группе рандомизации и продемонстрировал тенденцию к уменьшению ОВ в группе резекции почки по сравнению с РН при медиане наблюдения 9,3 года (отношение шансов — 1,5; 95% доверительные интервалы: 1,03‒2,16; р=0,03). Недостаточное количество рецидивов и смертей у незапланированно малого числа пациентов не позволило адекватно провести сравнение безрецидивной и специфической выживаемости между группами.
Проведено несколько метаанализов исследований, сравнивавших РП и РН при клинически локализованных опухолях почечной паренхимы. Рабочая группа Cochrane Database of Systematic Reviews (2017) провела метаанализ данных 541 пациента с клинически локализованным раком почки, подвергнутого органосохраняющему или органоуносящему лечению в рамках протокола Европейской организации по исследованию и лечению рака 30904. При медиане наблюдения 9,3 года зарегистрировано увеличение риска смерти от любой причины при выполнении РП (отношение шансов — 1,50; 95% доверительные интервалы: 1,03‒2,18). Уровень доказательности исследования низкий. Канадский метаанализ (2016) индивидуальных данных пациентов с раком почки T1N0M0, вошедших в Canadian Kidney Cancer Information System, которым выполняли РП (n=1615) или РН (n=2358), не выявил достоверных различий времени до прогрессирования в группах (отношение шансов — 1,17; 95% доверительные интервалы: 0,8‒1,72; р=0,42).
В метаанализе (2017) 21 сравнительного исследования РН (n=8620) и РП (n=2584) при ПКР категорий cТ1b–Т2 отмечено снижение риска местного рецидива в группе РП [отношение рисков (далее — ОР) — 0,6; p <0,001], смерти от прогрессирования ПКР (ОР=0,58; p=0,001) и смерти от любой причины (ОР=0,67; p=0,005). В субанализе 4 исследований, сравнивавших РП (n=212) и РН (n=1792) при категории сТ2, органосохраняющий подход достоверно снижал риск рецидива (ОР=0,61; p=0,004) и риск смерти от рака почки (ОР=0,65; p=0,03). Последний к настоящему времени метаанализ (2019) 16 исследований, включивший данные 33 117 пациентов с раком почки сТ1b, показал, что резекция обеспечивает сопоставимую с РН 10-летнюю безрецидивную выживаемость и ОВ, уступая в отношении специфической выживаемости (ОР=1,04; р <0,05).
Доказана онкологическая безопасность применения эндоскопического доступа для РП при ПКР. Эндоскопическая РП ассоциирована с уменьшением интенсивности и длительности послеоперационного болевого синдрома, потребности в обезболивающих препаратах и длительности пребывания в стационаре.