Осмотр пациента с отеками является важным компонентом клинической диагностики, требующим компетентного и систематизированного подхода со стороны амбулаторного врача. Выявить наличие отеков довольно просто, однако определение причин этого явления представляет собой некоторые трудности. Надлежащие сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр позволяют не только уточнить происхождение отеков, но и определить стратегию лечения, направленную на улучшение здоровья пациента.
При сборе жалоб следует иметь в виду, что не все пациенты, особенно имеющие хронические заболевания, обращают внимание на появление у них отеков. Преимущественно жалобы возникают при внезапном появлении отека, особенно при наличии сопутствующих симптомов в виде боли или покраснения. При отеке нижних конечностей могут беспокоить трудности при подборе обуви или ощущение сдавливания при ношении.
Схема сбора анамнеза представлена на рис. 3.1.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 3.1. Схема сбора анамнеза. ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
Для упрощения и структурирования сбора жалоб и анамнеза у пациентов с отеками предложена аббревиатура SOCRATES, используемая в англоязычных странах:
S — site (место);
O — onset (начало);
С — character (характер);
R — radiation (распространение);
А — associations (сопутствующие симптомы);
T — time course (изменения с течением времени);
E — exacerbating/relieving factors (усугубляющие/облегчающие факторы);
S — severity (степень тяжести).
S — site: место
Вопрос пациенту: «Где локализуется отек?». Уточнить при отеке нижних конечностей, односторонний он или двусторонний (табл. 3.1).
Таблица 3.1. Причины одностороннего и двустороннего отеков
| Односторонний отек | Двусторонний отек |
| причина | механизм развития | причина | механизм развития |
| Тромбоз глубоких вен | Окклюзия или частичная закупорка тромбом одной из глубоких вен нижней конечности | Хроническая сердечная недостаточность | Задержка натрия и жидкости, застой крови в венозном русле большого круга кровообращения |
| Тромбофлебит поверхностных вен | Окклюзия или частичная закупорка тромбом поверхностной вены нижней конечности | Новообразование в малом тазу | Сдавление опухолью венозных сосудов |
| Инфекция мягких тканей | Целлюлит | Беременность | Сдавление увеличившейся маткой венозных сосудов |
| Разрыв кисты Бейкера | Накопление синовиальной жидкости | Гломерулопатии, цирроз печени, энтеропатии | Гипоальбуминемия (онкотические отеки) |
| Укусы насекомых | Повышение проницаемости капилляров | Нежелательные лекарственные реакции | Задержка жидкости и натрия, вазодилатация, повышение проницаемости капилляров |
| Лимфодинамический отек возникает в результате спаечного процесса, компрессии опухолями, транссудатом, экссудатом, нарушением структуры сосудов. Может быть как односторонним, так и двусторонним* |
| Хроническая венозная недостаточность. Отек развивается вследствие нарушения тонуса и повышения проницаемости сосудистой стенки. Может быть как односторонним, так и двусторонним* |
Примечание. * При наличии двустороннего отека обычно наблюдается асимметричность.
При заболеваниях почек отеки локализуются в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (вокруг глаз и на лице), мягкие при пальпации.
Если верхняя полая вена подвергается сдавлению (например, при быстром развитии перикардита или сдавливании аневризмой аорты), это может вызвать отечность лица, шеи и плечевого пояса, что проявляется как отек, напоминающий пелерину (воротник Стокса).
При гипотиреозе за счет сниженной функции щитовидной железы возникает микседема — слизистый отек из-за накопления в тканях муцина и гиалуроновой кислоты. Этот отек чаще всего располагается в области лица и шеи, проявляясь увеличением объема подбородка и окружающей глаза области (периорбитальный отек). Лицо приобретает пухлый вид, а отеки также проявляются в области шеи над ключицами.
О — onset: начало
Вопрос пациенту: «Когда начался отек, как быстро развивалось данное состояние?».
- Отеки вследствие аллергических реакций или травм проявляются в период от нескольких минут до часов.
- Появление от нескольких часов до нескольких дней может указывать на инфекцию мягких тканей, тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбофлебит поверхностных вен (ТФПВ), разрыв кисты Бейкера.
- Появление отеков в течение недель или месяцев указывает на хроническую патологию (рис. 3.2).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 3.2. Шкала оценки первопричины отека в зависимости от длительности. ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТФПВ — тромбофлебит поверхностных вен, ХВН — хроническая венозная недостаточность, ХСН — хроническая сердечная недостаточность