Практические рекомендации

1. С точки зрения минимизации риска кровотечений приоритетным ОАК является апиксабан. При наличии у пациентов соответствующих показаний этот ПОАК должен быть препаратом первого выбора, поскольку он обладает наилучшим профилем безопасности в отношении риска ЖКК.
2. При наличии у пациента, получающего ОАК, факторов риска ЖКК для защиты ЖКТ рекомендуется применять ИПП в сочетании с ребамипидом как минимум в течение 3 мес (рис. 1). В последующем необходимо рассмотреть возможность перехода на прием ИПП в поддерживающей дозе и далее по требованию. При этом ребамипид должен применяться на протяжении всего периода терапии ОАК, т.е. в реальной клинической практике, как правило, неопределенно долго. В ситуации, если пациенту требуется назначение антиагреганта, НПВП, системных кортикостероидов, некоторых антидепрессантов и антибиотиков (Приложение 1), следует рассмотреть возможность повторного назначения ИПП в дополнение к ребамипиду, при этом продолжительность повторного применения ИПП должна совпадать с продолжительностью терапии вышеперечисленными лекарственными средствами.
3. Ввиду потенциального повышения риска ЖКК, в том числе в силу возможного взаимодействия с ОАК фармакокинетического и фармакодинамического типов, следует рассмотреть возможность ограничения применения у пациента, получающего ОАК, отдельных ЛС и групп ЛС (антиагрегантов, нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, тромболитических препаратов, НПВП, СИОЗС, СИОЗCН, хинидина, дронедарона, амиодарона (кроме апиксабана), ритонавира, кетоконазола, кларитромицина, эритромицина, флуконазола, нелфинавира, индинавира, вориконазола, кетоконазола, саквинавира, дарунавира, ритонавира, ифавиренца), а также некоторых продуктов питания и БАД, (зеленого чая; экстракта розмарина; апельсинового сока; черного перца; экстрактов мяты, абрикоса, клубники, апельсина, хрена обыкновенного, гинкго, имбиря, чеснока, малины, пиретрума девичьего, куркумина, грейпфрутового сока, эвкалипта) (рис. 2).
4. В случае необходимости назначения перечисленных в пункте 3 лекарственных средств одновременно с ОАК следует рассмотреть возможность возобновления приема ИПП совместно с ребамипидом на весь срок данной комбинированной терапии или первых 3 мес в случае неопределенно долгого времени такого лечения.
5. Наличие H. pylori-инфекции у пациентов, получающих ОАК и АСК, ассоциируется с повышением риска ЖКК, что указывает на необходимость тестирования лиц данной категории на H. pylori и эрадикации этой инфекции при ее выявлении по возможности до инициации анти-35 тромботической терапии.

Рис. 1. Алгоритм оценки риска желудочно-кишечных кровотечений и защиты желудочно-кишечного тракта при терапии оральными антикоагулянтами

Рис. 2.  Стратегии защиты желудочно-кишечного тракта пpи терапии оральными антикоагулянтами в сочетании c aнтитpoмбoцитapными препаратами