ОАК могут назначаться пациентам с ИБС в дополнение к двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) при наличии у них ФП или трепетания предсердий и/или ТЭЛА; в такой ситуации идет речь уже о тройной антитромботической терапии [45, 46], и вероятность кровотечений может увеличиваться более чем в 2 раза [39]. Как следует из данных регистровых [47] и когортных [48–50] исследований пожилых пациентов, риск ЖКК возрастает пропорционально числу используемых ОАК и антиагрегантов; он увеличивается еще больше, когда пожилым пациентам к терапии добавляются дабигатрана этексилат, ривароксабан и эдоксабан [51] или их комбинации с ДАТТ [52].
Повышение риска кровотечений при сочетанном применении ОАК и ДАТТ обнаружено также в исследовании APPRAISE-2 (APixaban for PRevention of Acute ISchemic Events 2) [53]. В этой работе добавление апиксабана в дозе 5 мг 2 раза/сут к антиагрегантной терапии после острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов высокого риска вело к статистически значимому увеличению вероятности больших кровотечений (ОР 2,59; 95% ДИ: 1,50–4,46; p=0,001), статистически значимо не снижая риск ишемических событий.
Как предполагается, в патогенезе развития ЖКК на фоне приема ПОАК играют роль следующие факторы:
- системное антикоагулятное действие;
- наличие винной кислоты в составе капсулы отдельных прямых ингибиторов тромбина;
- нарушение репарации слизистой оболочки кишечника [54].