Вакцинопрофилактика заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека

ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЯ

Вирус папилломы человека относится к семейству Papillomaviridae. Вирионы не имеют оболочки и содержат двухнитевую ДНК. Геном ВПЧ заключен в белковую оболочку, состоящую из больших (L1) и малых (L2) структурных белков. На основе определения нуклеотидной последовательности генома L1, который кодирует основной капсидный белок, было выявлено и описано более 200 типов ВПЧ [1]. Каждый тип отличается более чем на 10% от ближайшего родственного штамма. Из их числа более 30 типов ВПЧ могут инфицировать эпителиальный слой урогенитального тракта. В зависимости от онкогенного потенциала выделяют вирусы высокого онкогенного риска (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) и низкого онкогенного риска (типы 6, 11, 42, 43, 44) [2, 3].

Типы ВПЧ высокой степени онкогенного риска обусловливают развитие рака шейки матки (РШМ) практически в 100% случаев, рака вульвы/влагалища в 40% случаев, рака анального канала в 90% случаев, рака полового члена в 40% случаев, раковые заболевания головы и шеи в 26% случаев. На долю двух высокоонкогенных типов ВПЧ (16 и 18) приходится до 70% случаев РШМ (60,6% случаев - 16 тип и 10,2% - 18 тип), до 80% рака вульвы и влагалища, 87% - анального рака, 95% - рака ротовой полости, 89% - рака ротоглотки, 63% - рака полового члена [1, 4-6]. При этом 16 тип имеет самый высокий канцерогенный потенциал. Примерно в 90% случаев плоскоклеточной карциномы выявляются 16, 18, 45, 31, 33, 52 и 58 типы ВПЧ.

Генотипы ВПЧ 6 и 11 вызывают практически все виды аногенитальных бородавок (АБ) и большинство случаев рецидивирующего респираторного папилломатоза. Средний уровень заболеваемости АБ в мире оценивается в 160-289 на 100 тыс. населения. Ежегодно уровень первичной заболеваемости АБ составляет 137 на 100 тыс. мужчин и 121 на 100 тыс. женщин, что составляет от 0,15% до 0,18% в общей популяции [1]. Кроме того, низкоонкогенные типы ВПЧ ответственны за развитие 9,3% рака влагалища, 5,0% рака полового члена, 2,5-5,1% плоскоклеточной карциномы полости рта и 0,5-1,6% ротоглотки и гортани соответственно [4, 7, 8].

Источником возбудителя инфекции является больной человек или носитель. Ведущий механизм передачи ВПЧ – контактный, основной путь передачи возбудителя – половой (генитально-генитальный, мануально-генитальный, орально-генитальный), однако возможна передача и при непосредственном соприкосновении (кожный контакт). Риск передачи даже при однократном половом контакте равен 80%, особенно у девушек, не достигших половой зрелости. В периоде полового созревания у девушек естественным состоянием шейки матки является биологическая трансформация эктопированного на влагалищную порцию шейки матки цилиндрического эпителия, что облегчает проникновение вирусных частиц в клетки. При родах возможно заражение новорожденного от инфицированной матери. Путь передачи через предметы требует дополнительного изучения.

Для предотвращения возникновения РШМ большое значение имеет раннее выявление и ликвидация предраковых состояний. Однако в России частота выявления патологии шейки матки во время профилактических осмотров не превышает 25%. Экспертами доказано, что самая эффективная скрининговая программа не может повлиять на распространение ПВИ, которая остается ведущей причиной развития онкологической патологии среди женщин. Поэтому только профилактическая вакцинация против ВПЧ высокого онкогенного риска дает обоснованную надежду на успехи в борьбе с РШМ [1, 9, 10].

Интервал между инфицированием ВПЧ и прогрессированием до инвазивного рака, как правило, составляет 20 лет или более [1]. Механизм такого развития не достаточно изучен, но существуют некоторые предпосылки и факторы риска, которые включают: тип ВПЧ и его онкогенный потенциал, иммунный статус пациента (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия), сопутствующие инфекции, передающиеся половым путем (вирус простого герпеса, хламидийная и гонококковая инфекция), курение [1]. Инвазивному раку предшествуют предраковые поражения, или интраэпителиальные неоплазии различной степени тяжести: шейки матки I-III степени (CIN I-III), вульвы (VIN I-III), влагалища (VaIN I-III), анального канала (AIN I-III), полового члена (PIN I-III).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В МИРЕ И В РОССИИ

По распространенности папилломавирусная инфекция (ПВИ) занимает первое место среди инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), а также является причиной более половины всех онкологических заболеваний у женщин, обусловленных инфекцией [1, 11, 12]. От 70 до 80 % сексуально активного населения инфицируется в течение жизни ВПЧ. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), ПВИ встречается во всех регионах Земного шара, ежегодно отмечается около 6 млн случаев инфицирования ВПЧ. Однако оценить ее истинную распространенность не представляется возможным, так как большинство случаев инфицирования протекает бессимптомно и заканчиваются самоизлечением. Частота выявления ВПЧ в цервикальных образцах среди женщин с неизмененными характеристиками цитологического обследования во всем мире оценивается в 11,7%, колеблясь в отдельных странах от 1,6 до 41,9% [1]. Тогда как распространенность ВПЧ среди мужчин значимо выше и составляет от 1 до 84% у мужчин с низким уровнем риска заражения и от 2 до 93% среди ВИЧ-инфицированных мужчин, гомосексуалистов [1]. ВПЧ 16 и 18 типов являются наиболее распространенными во всех регионах, а частота выявления ВПЧ 31, 39, 51, 52, 56, 58 и 59-немного отличается по разным регионам [13].

Рак шейки матки занимает 4-е место в мире среди всех видов злокачественных новообразований у женщин [14]. В 2012 г. на планете было зарегистрировано 630 000 новых случаев онкологических заболеваний, связанных с ВПЧ-инфекцией, среди которых 527 624 (84%) приходилось на РШМ, из них 265 672 случая закончились летальным исходом [1, 14]. В среднем, заболеваемость РШМ колеблется от 1 до 50 случаев на 100 тыс. женщин, большинство из них выявляется среди женщин в возрасте старше 40 лет. При этом частота заболевания РШМ неодинакова в разных странах и составляет 1 - 10 случаев в развитых странах Америки и Европейского Союза и 10 – 100 на 100 тыс. женского населения в развивающихся странах Азии, Африки и Южной Америки [9].

Пик инфицирования ВПЧ у женщин приходится на 16-25 лет и снижается с возрастом, у мужчин, напротив, пик пораженности ПВИ приходится на чуть более старший возраст, чем среди женщин, и остается постоянным или незначительно уменьшается по мере взросления [15]. Учитывая высокую распространенность ВПЧ-ассоциированных заболеваний у представителей обоих полов и этические аспекты вакцинации только представителей женского пола, ряд ведущих мировых медицинских организаций (Консультативный комитет по практике иммунизации: Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP; Австралийская техническая консультативная группа по иммунизации: Australian Technical Advisory Group on Immunisation, ATAGI) поддерживают гендерно-нейтральный подход к вакцинации против ВПЧ. На сегодняшний день в ряде стран мира (США, Австрия, Австралия, Новая Зеландия и др.) проводится массовая вакцинация подростков обоих полов.

Статистические данные о распространенности ПВИ в России представлены исследованиями из отдельных регионов, так как в целом по стране не налажена система массового скрининга на типирование ВПЧ и предраковых поражений шейки матки. В большинстве работ по изучению распространения ПВИ в РФ авторы отмечают высокую частоту инфицированности ВПЧ высокого риска в различных группах женского населения (от 13 до 40%) [16-18].

Так, в Московской области частота инфицирования ПВИ составляет 14%. В крупном исследовании в рамках диспансерного наблюдения в Московской области, включившем 651 школьницу, целью которого была оценка частоты выявления ВПЧ среди учащихся старших классов и профессионально-технических училищ, были получены данные, подтверждающие высокий риск инфицирования ВПЧ среди подростков. Серотипы ВПЧ высокого онкогенного риска – были выявлены у 40% девушек, имевших половые контакты, причем инфицирование несколькими типами ВПЧ отмечали почти у 60% ВПЧ-позитивных школьниц. Одновременное инфицирование 16-м и 18-м типами ВПЧ выявили в 5,5% случаев, ВПЧ низкого онкогенного риска (6-й и 11-й типы) – в 6,2% [19]. В подобном исследовании, проведенном с участием 1308 больных дерматовенерологического профиля в Санкт-Петербурге и Республике Карелия, определяли несколько типов ВПЧ высокого онкогенного риска: 16, 18, 31, 33, 35, 45 и 56. Доля положительных результатов составила в Санкт-Петербурге и Республике Карелия 31,5% и 35% соответственно [20]. Опубликованы данные единичных исследований выявления ВПЧ в анальном канале у девушек-студенток при наличии вируса в генитальном тракте и при патологии анальной области. Показано, что среди 266 девушек-студенток при наличии цервикальной ВПЧ-инфекции у 74,4% в анальном канале выделяется ВПЧ, при этом наиболее распространенными типами были 16, 56, 31, 39 [21].