- Достижение и поддержание хорошего контроля симптомов ТБА в течение длительного времени
- Минимизация рисков возможных обострений ТБА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии.
- При оценке контроля ТБА рекомендуется использование вопросников (АСТ тест у детей с 4 до 11 лет, АСТ-тест у детей от 12 лет и взрослых, вопросник по контролю над астмой (ACQ-5)).
- Необходимо увеличить объем терапии (переход на ступень вверх), если не контролируются симптомы и есть риски обострений и других неблагоприятных исходов, после проверки правильности поставленного диагноза, техники ингаляционного маневра, выполняемого больным, и приверженности к ранее назначенной терапии.
- В случае достижения частичного контроля над ТБА рекомендуется рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению, их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля.
При сохранении контроля над ТБА в течение ≥3 месяцев и низком риске обострений, рекомендуется уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального сочетания медикаментозных средств и оптимальных доз препаратов, достаточных для контроля. Основные принципы назначения фармакотерапии при ТБА, изложенные в международных рекомендациях, и поддерживаемые во многих странах мира, изложены на рис 2.
Таблица 3. Уровни контроля БА.
| А. Контроль симптомов БА |
| | Уровень контроля |
| За последние 4-е недели у пациента отмечались: | Хорошо контролируемая | Частично контролируемая | Не контролируемая |
| Дневные симптомы чаще, чем 2 раза в неделю | ДА▢ НЕТ▢ | Нет положительных ответов (Ничего из перечисленного) | 1-2 положительных ответа (1-2 из перечисленного) | 3-4 положительных ответа (3-4 из перечисленного) |
| Ночные пробуждения из-за БА | ДА▢ НЕТ▢ |
| Потребность в препарате для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю | ДА▢ НЕТ▢ |
| Любое ограничение активности из-за БА | ДА▢ НЕТ▢ |
| В. Факторы риска для неблагоприятных исходов |
- Оценивать факторы риска с момента постановки диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями.
- Функция легких не учитывается при оценке контроля симптомов (но снижение ОФВ1 учитывается как фактор риска обострений).
- Измерять функцию легких в начале терапии, затем спустя 3-6 месяцев лечения препаратами
|
| для длительного контроля с целью определения лучшего персонального ОФВ1 пациента, и затем периодически для оценки риска. |
| Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА*: - Неконтролируемые симптомы
- Чрезмерное использование КДБА (>1ингалятора 200 доз/месяц)
- Неадекватная терапия ИГКС: не назначались ИГКС; плохая приверженность; неправильная техника ингаляции
- Низкий ОФВ1, особенно если <60% должного
- Существенные психологические или социально-экономические проблемы
- Контакт с триггерами: курение, аллергены
- Коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия
- Эозинофилия мокроты или крови
- Беременность
Другие важные независимые факторы риска обострений: - Интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА
- ≥ 1 тяжелого обострения за последние 12 месяцев
|
| Факторы риска для развития фиксированной обструкции дыхательных путей: - Отсутствие или недостаточная ИГКС терапия
- Экспозиция с: табачным дымом, вредными химическими, профессиональными агентами
- Низкий исходный ОФВ1, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия мокроты или крови
|
Факторы риска для развития нежелательных побочных эффектов лекарств: - Системные: частое применение системных ГКС; длительное применение высоких доз ИГКС; также применение Р450-ингибиторов
- Локальные: высокие дозы ИГКС, плохая техника ингаляции
|
* Наличие одного или более из этих факторов повышает риск обострений, даже если симптомы хорошо контролируются. При любом обострении необходимо рассмотрение поддерживающей терапии с целью оценки ее адекватности.
&hide_Cookie=yes)
Рисунок 2. Основные принципы назначения фармакотерапии при ТБА
Больные, страдающие ТБА получают терапию, описанную для 4 и 5 ступеней, при этом часто не удается достичь контроля.
Все пациенты с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4, должны быть направлены к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением ТБА (тяжелой бронхиальной астмы).
В качестве дополнительной терапии к максимальной дозе ИГКС ≥ 1000 мкг (в эквиваленте беклометазона дипропионата) рекомендуются:
- Тиотропий soft mist inhaler (Респимат)
- Омализумаб
- Реслизумаб
- Меполизумаб
- Минимально возможная доза пероральных ГКС
- Взрослым пациентам, получающим терапию ступени 4 (ИГКС/ДДБА, или в сочетании с другими базисными препаратами, или монотерапия ИГКС в высоких дозах), у которых не был достигнут контроль БА или сохраняются частые (≥2 в год) и/или тяжелые обострения БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных ГКС или госпитализации) рекомендуется назначение тиотропия Респимат.
- Терапия омализумабом (анти-IgE) рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4.
- Терапия реслизумабом, меполизумабом (анти-ИЛ5 моноклональные антитела) рекомендуется больным (≥18 лет) тяжелой БА с эозинофильным типом воспаления.
- Взрослым пациентам с БА на пероральных ГКС, которые ранее не получали ингаляционной терапии, рекомендуется постепенная отмена или уменьшение дозы системных ГКС при применении ИГКС в дозах до 2000 мкг/сутки (в эквиваленте по Беклометазона дипропионату), если потребуется.
- У детей в возрасте от 5 до 12 лет при превышении дозы ИГКС 800 мкг/сутки рекомендуется пробное лечение ДДБА, тиотропием soft mist inhaler (с 6 лет), антагонистами лейкотриеновых рецепторов или теофиллинами в течение примерно шести недель с дальнейшим решением вопроса о тактике ведения.