10.2. Методы
После реваскуляризации всем больным необходимо рекомендовать кардиореабилитацию и вторичную профилактику. Медикаментозное лечение должно начинаться еще в период госпитализации, когда степень мотивации к лечению очень высока. Формирование приверженности к здоровому образу жизни требует индивидуального поведенческого обучения. Обучение должно носить интерактивный характер, проводиться при участии лиц, ухаживающих за больным, и обеспечивать в доступной для пациента форме полное информирование о необходимости каждого компонента реабилитации и терапии; программы реабилитации должны составляться в соответствии с индивидуальным клиническим состоянием пациента (табл. 19) [261, 263].
Таблица 19. Долгосрочные меры, направленные на изменение образа жизни и факторов риска после реваскуляризации миокарда
| Рекомендации | Класс | Уровень доказательности | Источник |
Оценка риска с учетом данных: - полного клинического и физикального обследования;
| I
I
I
I | С
В
В
А | –
12
12
264 |
| ЭКГ; |
| лабораторных анализов; |
| HbA1c; |
| результатов теста с физической нагрузкой; | I
I
IIa | В
C
С | 12,
265
–
– |
| данных ЭхоКГ до и после КШ; |
| данных ЭхоКГ до и после ЧКВ |
Физическая активность: - ежедневная аэробная физическая активность 30–60 мин средней интенсивности;
| I
I
IIb | А
В
С | 12,94
12
– |
| для больных группы высокого риска (после недавней реваскуляризации, сердечной недостаточности) – выполнение программ под наблюдением врача; |
| можно предусмотреть упражнения на развитие выносливости (2 дня в неделю) |
Диета и контроль за весом: - целью диеты и контроля за весом должен быть ИМТ < 25 кг/м2 при обхвате талии < 94 см у мужчин и < 80 см у женщин;
| I
I
I
I
I
I
IIb | В
B
B
B
A
B
B | 263
12,266
12
12
94
110
261 |
| рекомендуется оценивать ИМТ и/или обхват талии при каждом посещении врача и постоянно поощрять поддержание/снижение веса; |
| исходной целью терапии, направленной на снижение веса, является сокращение массы тела примерно на 10% от исходной; |
| рекомендуется лечебная диета и изменение образа жизни; |
| рекомендуемый уровень холестерина ЛПНП < 100 мг/дл (2,5 ммоль/л); для больных из группы высокого риска – ЛПНП < 70 мг/дл (2,0 ммоль/л); |
| можно рекомендовать потребление омега-3 жирных кислот в виде рыбьего жира |
Контроль за уровнем АД: - рекомендуемый уровень артериального давления <130/80 мм рт. ст.;
| I
I | А
А | 12,261
12 |
| в качестве терапии первой линии показаны бета-блокаторы и/или ингибиторы АПФ |
| При каждом посещении врача рекомендуется настаивать на прекращении курения и советовать избегать пассивного курения | I | B | 12, 94 |
| Для больных сахарным диабетом рекомендуется: достижение HbA1c <6,5%; | I
I
I | B
B
C | 12,94
12
– |
| модификация остальных факторов риска; |
| ведение больного эндокринологом и кардиологом |
| Показан скрининг психологических расстройств | I | С | – |
| Показана ежегодная вакцинация против гриппа | I | В | 12, 94 |
При регулярных клинических обследованиях (каждые 6 мес) нужно оценивать, насколько больной следует предписанным рекомендациям и достигает ли он запланированных целей. Для оценки функционального статуса и коррекции физических нагрузок целесообразно и безопасно проведение теста с нагрузкой через 7–14 дней после первичного ЧКВ по поводу ИМпST и уже через 24 ч после планового ЧКВ. На рисунке 4 предложены алгоритмы для функциональной оценки после ЧКВ и КШ [262].
ЭхоКГ рекомендуется после КШ и ЧКВ для того, чтобы уточнить состояние глобальной функции ЛЖ и регионального движения стенки. Рекомендуемая интенсивность нагрузки во время физических тренировок – 70–85% от максимальной по возрасту ЧСС. В случае появления симптомов ишемии, индуцированной нагрузкой, интенсивность нагрузки может быть установлена либо на уровне 70–85% от ишемической ЧСС, либо непосредственно ниже порога стенокардии. При бессимптомной ишемии, индуцированной нагрузкой, рекомендуемый уровень нагрузки – 70–85% от ЧСС на момент регистрации ишемии (определяемой как депрессия сегмента ST ≥1 мм). Далее перечислены фармакологические компоненты ОМТ. В практических целях AHA/ACC был предложен мнемонический подход «ABCDE», где: A – антитромбоцитарная терапия (см. табл. 17), антикоагулянтная терапия, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или ангиотензиновых рецепторов; B – бета-блокаторы и контроль за АД (blood pressure); C – снижение уровня холестерина (cholesterol) и отказ от курения (cigarette); D – лечение диабета и диетотерапия; E – обучение больных (education) и физические тренировки (exercises).