11.2. Визуализация проходимости стента или шунта
КТ-ангиография может выявить окклюзированные и стенозированные шунты с высокой степенью диагностической точности [18, 19]. Однако оценка состояния больного не должна ограничиваться проходимостью шунта, необходимо изучить состояние нативных коронарных артерий. При многососудистом поражении и кальцинозе коронарных артерий диагностическая точность метода снижается. КТ-ангиография не позволяет оценить степень ишемии, что необходимо для принятия решений о тактике ведения больного. КТ-ангиография может выявить рестеноз внутри стента, в зависимости от типа стента и его диаметра, однако и в этом случае действует вышеуказанное ограничение. Больных, перенесших ЧКВ на «незащищенном» стволе ЛКА, можно назначить на рутинную контрольную КТ или инвазивную ангиографию через 3–12 мес.
Рекомендации по выбору стратегии наблюдения у бессимптомных и симптомных больных предполагают, что больные внесли необходимые изменения в свой образ жизни и получают ОМТ [12, 14, 43, 270].
Рекомендации по выбору стратегий наблюдения и ведения бессимптомных больных после реваскуляризации миокарда
Класс I
Вместо ЭКГ с нагрузкой лучше выполнить стресс-ЭхоКГ или стресс-перфузию миокарда [12, 289].
Класс IIa
Если данные стресс-тестирования свидетельствуют о низком риске сердечно-сосудистых событий, рекомендуется ОМТ и изменение образа жизни (+); если высоком риске, рекомендуется выполнить коронароангиографию (++) (уровень доказательности С).
Для отдельных категорий больных* следует предусмотреть раннее тестирование с визуализацией (уровень доказательности С).
Класс IIb
Рутинное (всем больным) стресс-тестирование рекомендуется через 2 года после ЧКВ и 5 лет после КШ
(уровень доказательности С).
* Специфические категории больных, которым показано раннее стресс-тестирование с визуализацией:
- больные с ИМпST, перенесшие первичное ЧКВ или экстренное КШ, перед выпиской или вскоре после выписки;
- больные, профессия которых связана с проблемами безопасности (например, пилоты, водители, водолазы) и спортсмены, участвующие в соревнованиях;
- больные, получающие ингибиторы 5-фосфодиэстеразы;
- больные, которые хотели бы заниматься активными видами досуга, при которых требуется большое потребление кислорода;
- больные, реанимированные после внезапной смерти;
- больные после неполной или субоптимальной реваскуляризации, даже при отсутствии симптомов;
- больные с осложненным течением во время реваскуляризации (периоперационный ИМ, обширное расслоение во время ЧКВ, эндартерэктомия во время КШ и т. д.);
- больные с сахарным диабетом (особенно инсулинозависимым);
- больные с многососудистым поражением КА и остаточными промежуточными поражениями или со скрытой ишемией.
(+) Показатели низкого риска при стресс-визуализации – это ишемия при высоком уровне нагрузки, ишемия с поздним началом, одна зона аномалий движения стенки или маленький обратимый дефект перфузии, или отсутствие признаков ишемии.
(++) Показатели промежуточного и высокого риска при стресс-визуализации – это ишемия при низком уровне нагрузки, ишемия с ранним началом, множественные зоны аномалий движения стенки высокой степени или обратимые дефекты перфузии.
Рекомендации по выбору стратегий наблюдения и ведения больных с симптомами после реваскуляризации миокарда
Класс I
Вместо ЭКГ с нагрузкой лучше выполнить стрессЭхоКГ или стресс-перфузию миокарда [12, 289].
Если данные стресс-тестирования свидетельствуют о низком риске сердечно-сосудистых событий, рекомендуются ОМТ и изменение образа жизни (+) [14, 43, 270].
Если данные стресс-тестирования свидетельствуют о высоком риске, рекомендуется выполнить коронароангиографию(++).
Больным с ИМпST рекомендуется экстренная коронароангиография [94].
Больным высокого риска с ОКСбпST показана ранняя инвазивная стратегия [60]
Больным низкого риска с ОКСбпST показана плановая коронароангиография.