3. Диагностика сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность может быть трудна для диагностики у пациентов старшего возраста с множественными сопутствующими заболеваниями и смазанными или неспецифическими симптомами. Таким образом, первая задача, стоящая перед врачом – установить, присутствует ли сердечная недостаточность как таковая.

Как известно, ХСН характеризуется комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, сердцебиение, ортопноэ, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Пожилые больные ХСН часто предъявляют нетипичные жалобы – раздражительность, бессонница, общее недомогание [33].

Симптомы ХСН и данные объективного обследования у лиц старших возрастных групп часто варьируют из-за возрастных изменений и коморбидной патологии, тем не менее, диагностические критерии заболевания для них не меняются. В Европейских и Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению ХСН 2016 года принят общий диагностический алгоритм, основанный на предположении о наличии ХСН. Симптомы и признаки ХСН в комбинации с низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (<40%) являются достаточными для установки диагноза. Если ФВ ЛЖ ≥40%, то для верификации диагноза необходимо исследование содержания в крови натрийуретических гормонов (BNP и/или NTproBNP) и выявление структурных изменений сердца и/или диастолической дисфункции [1],[34].

В контексте гериатрической практики необходимо иметь в виду, что основной причиной одышки и ортопноэ у пожилого человека могут быть хроническая болезнь легких, пневмония или эмболия легочной артерии. Точно так же усталость и снижение физической нагрузки могут быть вызваны анемией, гипотиреозом, депрессией или физической детренированностью. С другой стороны, многие пожилые люди приписывают начальные проявления одышки, сердцебиения или усталости своему возрасту и не предъявляют жалоб активно. Возраст-ассоциированное снижение физической активности не способствует раннему выявлению функциональных ограничений. К задержке диагностики может привести и затруднение сбора анамнеза из-за нарушений памяти.

Пароксизмальное ночное диспноэ (ПНД) является одним из наиболее специфичных симптомов сердечной недостаточности. Однако пожилые пациенты часто спят с приподнятым головным концом, чтобы избежать ортопноэ, что может уменьшить возникновение ночных эпизодов одышки. Поэтому подробный расспрос о том, не спит ли пациент, сидя в кресле, сколько подушек использует, а также указания на прошлые эпизоды ортопноэ или ПНД могут помочь выявить эти симптомы. Ортопноэ и ПНД – два основных критерия, использовавшихся для выявления сердечной недостаточности в Фрамингемском исследовании. Тем не менее, анализ Исследования Сердечно-сосудистого Здоровья (CHS) показал, что многие пожилые люди даже при наличии обоих этих симптомов могут не иметь сердечной недостаточности: 7% (388/5771) пациентов в возрасте 65 лет и старше имели как ортопноэ, так и ПНД, однако лишь у 20% (76/388) пациентов с обоими этими симптомами был подтвержден диагноз ХСН [35].

Отеки нижних конечностей также не могут рассматриваться как надежный критерий ХСН у лиц пожилого и старческого возраста и, очевидно, могут иметь иные причины (например, венозная недостаточность или прием блокаторов кальциевых каналов). Кроме того, даже при наличии задержки жидкости у пожилых пациентов, проводящих большую часть времени суток в положении лежа, локализация отеков может смещаться.

У пациентов, которые не имеют признаков задержки жидкости на момент обращения, необходимо провести анализ симптомов и признаков сердечной недостаточности в прошлом, расспросить о назначении диуретиков и реакции на них, а также о госпитализациях в связи с декомпенсацией. Оценка набухания шейных вен может дать дополнительную информацию при диагностике ХСН у пожилых людей [36]. Повышенный уровень давления в яремных венах является наиболее специфическим признаком задержки жидкости у этой категории пациентов. Правильная оценка этого параметра требует идентификации венозной пульсации в середине шеи. Для этого необходимо менять положение больного между лежа на спине и сидя, пока яремная пульсация не визуализируется [37]. Оценка гепатоюгулярного рефлюкса (ГЮР) может также дать полезную информацию. Положительный ГЮР предполагает повышение давления в яремных венах на 2-3 см и сохранение его повышенным в течение примерно 10 секунд, при надавливании на правый верхний квадрант живота. В одном из исследований положительный ГЮР предсказывал повышение давления в правом предсердии более 9 мм рт ст с высокой чувствительностью (100%) и специфичностью (85%) [38]. Кроме того, оценка пульсации вен шеи и ГЮР может быть полезна при контроле за балансом жидкости в процессе лечения. В гериатрической практике ежедневный контроль веса, который является краеугольным камнем рекомендаций по оценке гипергидратации при ХСН, может быть затруднен. Пожилые пациенты с ограниченной подвижностью и нарушением зрения могут оказаться неспособными самостоятельно взвешиваться, а организовать подсчет количества выпитой и выделенной жидкости бывает крайне затруднительно, особенно у этой категории больных. Нередко положительный ГЮР выявляется у пациентов, которые имеют низкий или нормальный уровень давления в яремных венах, что может свидетельствовать о ранних признаках задержки жидкости или сохранении остаточной перегрузки жидкостью [39], [40], [41], [42]. Необходимо помнить, что многие пожилые пациенты могут страдать и от гиповолемии вследствие чрезмерного диуреза.

ФВ ЛЖ является наиболее важным тестом для диагностики и определения тактики ведения пациента с ХСН. Если нормальная ФВ не исключает диагноза ХСН, то ее снижение обладает высокой диагностической ценностью. Прогностическое значение ФВ у пожилых пациентов не так велико. В большинстве исследований смертность либо не зависела от ФВ, либо выявлялись незначительные преимущества по выживаемости у пациентов с сохраненной ФВ [43], [44], [45]. Однако величина ФВ имеет значимые терапевтические последствия: существуют доказательства эффективности целого ряда нейрогормональных блокаторов у пациентов с низкой ФВ, при этом в настоящее время отсутствуют данные о медикаментозной возможности снизить смертность больных ХСН с сохраненной ФВ. Эта проблема наиболее актуальна для пожилых пациентов, т.к. среди них превалируют больные с нормальной и промежуточной ФВ, и процент таких пациентов в последние годы имеет отчетливую тенденцию к росту [43].

В соответствии с российскими и европейскими рекомендациями исследование содержания в крови натрийуретических пептидов (МНУП) - BNP и NTproBNP – показано для исключения альтернативной причины одышки и определения прогноза пациентов с ХСН [34],[1]. В 2017 году эта позиция вошла и в рекомендации Американской Ассоциации Сердца. Предполагается использовать определение концентрации BNP и NTproBNP для скрининга лиц с повышенным риском развития СН и с целью оптимизации проводимого лечения (Класс IIA) [46]. Основанием для этого послужили проспективные когортные исследования. В Фрамингамском исследовании (FHS) МНУП, наряду с отношением альбумин/креатинин в моче, явился ключевым биомаркером, предсказывающими развитие ХСН. Согласно данным обсервационной программы CHS (Cardiovascular Health Study) у пожилых лиц (средний возраст более 74 лет) с исходно низким риском развития ССЗ повышение концентрации NTproBNP >25% и высокочувствительного тропонина Т (hsTn-T) >50% с течением времени свидетельствует о высоком риске развития систолической дисфункции ЛЖ, ХСН и смерти по сердечно-сосудистым причинам [47].

У больных стабильной ХСН независимо от ФВ ЛЖ верхними пограничными значениями являются концентрация BNP = 35 пг/мл, и концентрация NT-proBNP = 125 пг/мл [34],[1]. Причем у больных СНнФВЛЖ средние концентрации МНУП как правило выше по сравнению с пациентами с СНсФВЛЖ [48,49]. Важно, что отрицательное предсказующее значение этих биомаркеров намного выше (0.94-0.98) нежели положительное (0.44-0.57) [48], [50], [51], [52], [53], [54], [55]. В этой связи, обозначенные выше отрезные значения BNP и NT-proBNP следует использовать для исключения, но не подтверждения диагноза стабильной ХСН. Подобный диагностический подход используется и при острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН) – отрезные значения для BNP < 100 пг/мл, и NT-proBNP < 300пг/мл исключают наличие у больных ОДСН [56], [57]. Для подтверждения диагноза ОДСН используются гораздо более высокие отрезные уровни МНУП, в связи с наличием множества факторов и состояний, способных оказывать самостоятельное влияние на концентрацию этих пептидов (возраст, функция почек, ОКС, ТЭЛА, МА, ЛГ, сепсис, ожирение, перикардит/тампонада и т.д.). Подтверждающим значением диагноза ОДСН для BNP является концентрация пептида более 400-500 пг/мл [49], [58].

Для улучшения положительной предсказывающей роли NT-proBNP выделяют пороговые уровни в зависимости от возрастной группы пациента. Для больных старше 75 лет отрезным значением, подтверждающего наличие ОДСН, является концентрация пептида, равная 1800 пг/мл [49]. Но, как и у больных стабильной ХСН, отрицательное предсказывающее значение BNP и NTproBNP выше (0.94-0.98), нежели чем положительное (0.66-0.67). Тем не менее, в недавно опубликованном исследовании Sarzani R и соавт., отрезное значение NTproBNP ≥ 1800 пг/мл подтвердило свою положительную предсказывающую силу и явилось независимым предиктором госпитальной смертности (ОР=2,72;95% ДИ 1.48-5.02; р = 0,001) больных старческого возраста (средний возраст 88,1±5,1 лет), даже если причина госпитализации не была связана с ХСН [59]. Значимость использования в качестве отрезных значений более высоких концентраций МНУП (NTproBNP ≥2000 пг/мл) была также продемонстрирована у больных, чей средний возраст составил 81 год [60].

Повышение концентрации BNP и NTproBNP с возрастом происходит и у мужчин, и у женщин [61]. При этом, уровень этих гормонов у пожилых людей старше 75 лет (особенно женского пола) может быть в 4 раза выше в сравнении с пациентами более молодого возраста [62]. Такое повышение концентрации BNP и NTproBNP с возрастом связано как с прогрессированием сопутствующей патологии (СД, АГ, ИБС, ХОБЛ, МА), так и с ухудшением функции почек. И если у больных старше 50 лет и СКФ ≥60 мл/мин/1,73м² отрезным значением для диагноза СН является концентрация NTproBNP ≥900 пг/мл, то для пациентов этой же возрастной группы, но с СКФ <60 мл/мин/1,73м², отрезное значение увеличивается до 1200 пг/мл [63].