В основе практической стратегии лечения пожилых пациентов должна лежать оценка ожидаемой продолжительности жизни, времени до потенциальных результатов вмешательства, первичных целей лечения (например, профилактика, лечение или паллиативная помощь) и обоснованность конкретных целевых показателей лечения (например, уровня холестерина, артериального давления). Такой подход имеет целью свести к минимуму полипрагмазию. Информация о продолжительности жизни у пожилых людей может существенно влиять на решение о назначении нового лекарства, эффект которого может не успеет проявиться. Например, у лиц с деменцией, для которых основное внимание уделяется качеству жизни, возможен отказ от лекарств, которые направлены на увеличение продолжительности жизни (например, статинов или ацетилсалициловой кислоты). Это позволит снизить общую лекарственную нагрузку, уменьшить затраты и предотвратить нежелательные лекарственные взаимодействия. В сложных случаях такие решения должны приниматься консилиумом с соответствующей записью в медицинской документации.
Нередким источником ошибок и путаницы являются изменения в назначениях (дозировки, прекращение приема, дополнительные методы лечения) при переходе со стационарного этапа лечения на амбулаторный. Выписанные из стационара пациенты хуже понимали потенциальные побочные эффекты своих лекарств, чем предполагали их лечащие врачи [103], НЛР могут быть отмечены у 25% пожилых людей после выписки из больницы [104], при этом, половину из них можно было бы предотвратить.
Регулярный пересмотр назначенных лекарственных средств способен значимо уменьшить ошибки, в том числе, обусловленные организационными процессами, и повысить безопасность лекарственной терапии пожилого человека. Усилия, направленные на развитие системных информационных технологий в области здравоохранения, способствуют увеличению преемственности при переходе пациентов с одного уровня оказания помощи на другой (например, при выписке из больницы на амбулаторное наблюдение).
Общие подходы к терапии пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН могут быть сформулированы следующим образом:
- Оптимизация лекарственной терапии предполагает достижение баланса между чрезмерным назначением неоправданной терапии и не назначением полезной терапии. Решения должны приниматься с учетом целей и предпочтений человека, имеющих для него решающее значение.
- Назначение новых лекарственных препаратов пациентам пожилого и старческого возраста оправдано только в ситуациях, когда их преимущества явно перевешивают риски, а также при условии, что более безопасные альтернативные способы лечения неэффективны.
- У пожилых пациентов предпочтительно использование минимальных эффективных доз лекарственных средств. Назначение препаратов, где это возможно, должно начинаться с низких дозировок, титрация должна проводиться в более медленном темпе, чем у молодых пациентов. Стоит избегать сложных схем приема и при необходимости использования нескольких препаратов, отдавать предпочтение фиксированным комбинациям.
- Лечащий врач должен во время каждого визита проверять весь перечень лекарственных средств, которые принимает пожилой пациент, включая нерецептурные препараты, такие как мази, витамины, пищевые добавки, глазные капли и др.
- При обнаружении любого нового симптома у пожилого больного при дифференциальной диагностике следует в первую очередь рассматривать возможность нежелательных лекарственных реакций применяемых средств.