6. Лечение ХСН

6.1. Общие подходы к терапии пациентов пожилого и старческого возраста

Медикаментозная терапия у пожилых людей очевидно имеет ряд специфических особенностей. Эти пациенты получают в среднем в три раза больше препаратов, чем молодые, в первую очередь из-за большего количества хронических заболеваний. Прием нескольких препаратов одновременно значительно повышает риск развития межлекарственных взаимодействий и нежелательных лекарственных реакций (НЛР). В зоне ответственности врача лежит решение о необходимости назначения определенного лекарства и способе его приема (дозировки и длительности лечения). Целый ряд обстоятельств способствует врачебным ошибкам при назначении лекарств пожилым пациентам. Среди них: недостаточные знания в области безопасного назначения препаратов с учетом возрастных особенностей, некоторое притупление бдительности при назначении сильнодействующих медикаментов без надлежащей коррекции дозы при почечной/печеночной недостаточности и оценки взаимодействия лекарственных средств.

НЛР – наиболее серьезные последствия неадекватных врачебных назначений. Один из важных постулатов гериатрии сводится к тому, что при обнаружении любого нового симптома у пожилого больного при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность НЛР. Преклонный возраст, "хрупкость", когнитивные нарушения и возрастающее количество лекарств – факторы, способствующие возрастанию рисков, связанных с приемом медикаментов. Также необходимо учитывать, что количество нерецептурных препаратов (витаминов, минералов, трав, пищевых добавок), применяемых в преклонном возрасте, значительно увеличивается. Риск НЛР увеличивается с 13% у человека, принимающего 2 препарата до 58% у принимающих 5, и до 82% при приеме 7 или более лекарственных средств [96]. Пожилые люди часто пользуются препаратами растительного происхождения, но врачи редко спрашивают пациентов об этом. Исследование, включившее 3072 амбулаторных пациента в возрасте 75 лет и старше в США, показало, что 82,5% исследуемой когорты использовали по крайней мере одну пищевую добавку, такую, как женьшень, экстракт гинкго билоба или глюкозамин. Причем 54,5% использовали 3 или более добавок [97]. Согласно одному из опросов, 72% пациентов не сообщали врачу, о том, что использовали нетрадиционные методы лечения, в т.ч. фитотерапию [98]. Пищевые добавки на растительной основе могут взаимодействовать с медикаментозной терапией, приводить к нежелательным явлениям. Очень важно регулярно расспрашивать пациентов об использовании других методов лечения. Существует и продолжает разрабатываться ряд подходов для оценки и профилактики несоответствующих назначений лекарств у пожилых людей. Основываясь на общем посыле, эти подходы различаются в зависимости от условий клинической практики конкретных стран. Впервые подобный инструмент, известный как критерии Бирса (Beers), был предложен в США в 1991 году, обновленная версия опубликована в 2015 году под эгидой Американского Гериатрического Общества [99]. Они включают более 40 потенциально проблемных препаратов (классов препаратов), которые были разделены на пять списков: два списка наиболее неприемлемых лекарств для большинства пожилых людей или пациентов, имеющих специфические состояния; третий список включает препараты, которые можно применять с особой осторожностью; перечень потенциально опасных лекарственных взаимодействий и список препаратов, которые должны быть исключены из практики или дозировка которых должна быть изменена при почечной дисфункции. Списки не являются всеобъемлющими, включенные лекарственные препараты могут быть недоступны во многих странах. В отношении препаратов, рекомендованных для лечения ХСН, в критерии Бирса входит предостережение о назначении спиронолактона в дозе более 25 мг/сут и дигоксина в дозе более 0,125 мг/сут.

Другой подход к скринингу лекарственных назначений, направленному как на выявление неадекватно назначенной терапии, так и на не назначение показанного лечения, представлен STOPP/START критериями [100] STOPP критерии предполагают выявление случаев потенциально неадекватного назначения лекарств, включая их взаимодействия, назначения препаратов, которые усугубляют риск падений и случаев дублирования назначений препаратов одного класса. Доля пожилых больных с по крайней мере одним потенциально неадекватным лекарственным назначением по критериям STOPP, варьирует от 21% до 39% на этапе первичной медико-санитарной помощи и от 26% до 77% в стационаре. Неприемлемые лекарства были причиной НЛР и госпитализаций пожилых людей в отделения неотложной помощи, и они могли быть предотвращены по критериям STOPP [101], [102].

START-критерии – концептуальный подход к ведению пожилых пациентов, направленный на решение проблемы необоснованного не назначения терапии этой категории больных.

"Хрупкие" пожилые люди не представлены в клинических исследованиях, соотношение пользы и риска конкретного лекарства для пожилого человека может значимо отличаться от того, которое отмечается у более молодых участников исследования. Таким образом, чтобы определить недоиспользование препаратов у пожилых людей, требуется тщательная оценка применимости результатов клинических исследований для пожилых пациентов в реальной клинической практике.

К сожалению, большинство клинических руководств по медикаментозной терапии не рассматривают такие понятия, как ожидаемая продолжительность жизни и время, необходимое для получения клинической пользы. Эти данные могли бы послужить законным оправданием для отказа от назначения «полезного» лекарства для конкретного пациента. Кроме того, во многих исследованиях подчеркивается, что при применении рекомендаций для пожилых людей с множественными хроническими заболеваниями следует проявлять осторожность. Добиться нужного баланса в назначениях у пожилого пациента возможно, если решение о лечении принимается с учетом целей и предпочтений человека, имеющих для него решающее значение.

В основе практической стратегии лечения пожилых пациентов должна лежать оценка ожидаемой продолжительности жизни, времени до потенциальных результатов вмешательства, первичных целей лечения (например, профилактика, лечение или паллиативная помощь) и обоснованность конкретных целевых показателей лечения (например, уровня холестерина, артериального давления). Такой подход имеет целью свести к минимуму полипрагмазию. Информация о продолжительности жизни у пожилых людей может существенно влиять на решение о назначении нового лекарства, эффект которого может не успеет проявиться. Например, у лиц с деменцией, для которых основное внимание уделяется качеству жизни, возможен отказ от лекарств, которые направлены на увеличение продолжительности жизни (например, статинов или ацетилсалициловой кислоты). Это позволит снизить общую лекарственную нагрузку, уменьшить затраты и предотвратить нежелательные лекарственные взаимодействия. В сложных случаях такие решения должны приниматься консилиумом с соответствующей записью в медицинской документации.

Нередким источником ошибок и путаницы являются изменения в назначениях (дозировки, прекращение приема, дополнительные методы лечения) при переходе со стационарного этапа лечения на амбулаторный. Выписанные из стационара пациенты хуже понимали потенциальные побочные эффекты своих лекарств, чем предполагали их лечащие врачи [103], НЛР могут быть отмечены у 25% пожилых людей после выписки из больницы [104], при этом, половину из них можно было бы предотвратить.

Регулярный пересмотр назначенных лекарственных средств способен значимо уменьшить ошибки, в том числе, обусловленные организационными процессами, и повысить безопасность лекарственной терапии пожилого человека. Усилия, направленные на развитие системных информационных технологий в области здравоохранения, способствуют увеличению преемственности при переходе пациентов с одного уровня оказания помощи на другой (например, при выписке из больницы на амбулаторное наблюдение).

Общие подходы к терапии пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН могут быть сформулированы следующим образом:

• Оптимизация лекарственной терапии предполагает достижение баланса между чрезмерным назначением неоправданной терапии и не назначением полезной терапии. Решения должны приниматься с учетом целей и предпочтений человека, имеющих для него решающее значение.
• Назначение новых лекарственных препаратов пациентам пожилого и старческого возраста оправдано только в ситуациях, когда их преимущества явно перевешивают риски, а также при условии, что более безопасные альтернативные способы лечения неэффективны.
• У пожилых пациентов предпочтительно использование минимальных эффективных доз лекарственных средств. Назначение препаратов, где это возможно, должно начинаться с низких дозировок, титрация должна проводиться в более медленном темпе, чем у молодых пациентов. Стоит избегать сложных схем приема и при необходимости использования нескольких препаратов, отдавать предпочтение фиксированным комбинациям.
• Лечащий врач должен во время каждого визита проверять весь перечень лекарственных средств, которые принимает пожилой пациент, включая нерецептурные препараты, такие как мази, витамины, пищевые добавки, глазные капли и др.
• При обнаружении любого нового симптома у пожилого больного при дифференциальной диагностике следует в первую очередь рассматривать возможность нежелательных лекарственных реакций применяемых средств.