6. Лечение ХСН

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

В основе практической стратегии лечения пожилых пациентов должна лежать оценка ожидаемой продолжительности жизни, времени до потенциальных результатов вмешательства, первичных целей лечения (например, профилактика, лечение или паллиативная помощь) и обоснованность конкретных целевых показателей лечения (например, уровня холестерина, артериального давления). Такой подход имеет целью свести к минимуму полипрагмазию. Информация о продолжительности жизни у пожилых людей может существенно влиять на решение о назначении нового лекарства, эффект которого может не успеет проявиться. Например, у лиц с деменцией, для которых основное внимание уделяется качеству жизни, возможен отказ от лекарств, которые направлены на увеличение продолжительности жизни (например, статинов или ацетилсалициловой кислоты). Это позволит снизить общую лекарственную нагрузку, уменьшить затраты и предотвратить нежелательные лекарственные взаимодействия. В сложных случаях такие решения должны приниматься консилиумом с соответствующей записью в медицинской документации.

Нередким источником ошибок и путаницы являются изменения в назначениях (дозировки, прекращение приема, дополнительные методы лечения) при переходе со стационарного этапа лечения на амбулаторный. Выписанные из стационара пациенты хуже понимали потенциальные побочные эффекты своих лекарств, чем предполагали их лечащие врачи [103], НЛР могут быть отмечены у 25% пожилых людей после выписки из больницы [104], при этом, половину из них можно было бы предотвратить.

Регулярный пересмотр назначенных лекарственных средств способен значимо уменьшить ошибки, в том числе, обусловленные организационными процессами, и повысить безопасность лекарственной терапии пожилого человека. Усилия, направленные на развитие системных информационных технологий в области здравоохранения, способствуют увеличению преемственности при переходе пациентов с одного уровня оказания помощи на другой (например, при выписке из больницы на амбулаторное наблюдение).

Общие подходы к терапии пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН могут быть сформулированы следующим образом:

Оптимизация лекарственной терапии предполагает достижение баланса между чрезмерным назначением неоправданной терапии и не назначением полезной терапии. Решения должны приниматься с учетом целей и предпочтений человека, имеющих для него решающее значение.
Назначение новых лекарственных препаратов пациентам пожилого и старческого возраста оправдано только в ситуациях, когда их преимущества явно перевешивают риски, а также при условии, что более безопасные альтернативные способы лечения неэффективны.
У пожилых пациентов предпочтительно использование минимальных эффективных доз лекарственных средств. Назначение препаратов, где это возможно, должно начинаться с низких дозировок, титрация должна проводиться в более медленном темпе, чем у молодых пациентов. Стоит избегать сложных схем приема и при необходимости использования нескольких препаратов, отдавать предпочтение фиксированным комбинациям.
Лечащий врач должен во время каждого визита проверять весь перечень лекарственных средств, которые принимает пожилой пациент, включая нерецептурные препараты, такие как мази, витамины, пищевые добавки, глазные капли и др.
При обнаружении любого нового симптома у пожилого больного при дифференциальной диагностике следует в первую очередь рассматривать возможность нежелательных лекарственных реакций применяемых средств.

6.2. Медикаментозное лечение сердечной недостаточности

Для лечения пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН и низкой ФВ (ХСНнФВ) должны быть использованы препараты, включенные в клинические рекомендации, и способные не только улучшить выживаемость и сократить риск развития осложнений, но и приводящие к облегчению симптомов и улучшению качества жизни (Таблица 4) [105].

Таблица 4. Влияние препаратов, рекомендованных для лечения ХСН, на прогноз и качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста.

препарат	Рекомендация	Ожидаемые результаты
Ингибиторы АПФ	Используются в качестве терапии первой линии при ХСНнФВ.	Снижение смертности. Улучшение качества жизни и повышение толерантности к физической нагрузке.
Бета-блокаторы	Используются в качестве терапии первой линии при ХСНнФВ. Недостаточно доказательств при ХСН с сохраненной ФВ. Стоит избегать неселективных бета-блокаторов (ББ) у пациентов с ХОБЛ и короткодействующих ББ у всех больных с ХСН.	Снижение смертности и случаев госпитализации. Улучшение качества жизни и повышение толерантности к физической нагрузке.
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА)	Используются при непереносимости ИАПФ в качестве терапии первой/ второй линии. Необходим контроль уровня мочевины, электролитов, креатинина и СКФ для определения признаков почечной недостаточности или гиперкалиемии.	Снижение смертности и случаев госпитализации. Улучшение качества жизни.
Диуретики	Применяются у пациентов с застойными явлениями.	Ослабление симптомов у пациентов с ХСН независимо от ФВ. Повышение толерантности к физической нагрузке.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР)	Показаны при ХСНнФВ. Недостаточно доказательств при ХСН с сохраненной ФВ. Необходимо тщательно контролировать уровни калия, креатинина и СКФ.	Снижение смертности, внезапной смерти и случаев госпитализации.
Дигоксин	Используются при ухудшении состояния или тяжелой (конечной стадии) ХСНнФВ, несмотря на лечение препаратами первой и второй линии. Необходимо поддерживать концентрацию дигоксина в диапазоне 0,5-0,9 нг/мл.	Сокращение случаев госпитализации, вызванных декомпенсацией ХСН. Уменьшение симптомов и замедление частоты желудочковых сокращений у пациентов с сопутствующей тахиаритмией.
Блокаторы кальциевых каналов (БКК)	Дигидропиридиновые БКК возможно рассматривать для лечения сопутствующей гипертензии и/или стенокардии, но следует избегать верапамила, дилтиазема или короткодействующих производных дигидропиридина.	-
Ивабрадин	Недостаточно доказательств	Возможное улучшение качества жизни пожилых пациентов с ХСНнФВ.
Гидралазин + нитраты	Недостаточно доказательств	-
Антикоагулянты	Следует рассматривать для пациентов с анамнезом тромбоэмболии, аневризмы левого желудочка, внутриартериального тромба и фибрилляции предсердий.	Снижение риска тромбоэмболических состояний и инсульта.
Ацетилсалициловая кислота	Используется у пациентов с сочетанием ХСН и болезней, обусловленных атеросклерозом (включая ИБС)	Сокращение ишемических событий.

Несмотря на то, что около 50% пациентов старшего возраста с сердечной недостаточностью имеют сохраненную систолическую функцию левого желудочка (ХСНсФВ), никакие крупномасштабные клинические испытания не зафиксировали значительных положительных эффектов от фармакотерапии у этих больных. В результате лечение ХСНсФВ в значительной степени носит эмпирический характер и включает контроль АГ, регресс гипертрофии и фиброза ЛЖ, предотвращение тахикардии и улучшение релаксации ЛЖ для поддержания адекватного диастолического наполнения. Необходимо указать, что на этапе подбора антигипертензивной терапии оправдана особая осторожность, поскольку чрезмерное снижение АД может потенциально увеличивать риск ортостатических обмороков и/или падений у пожилых людей, априорно имеющих повышенную жесткость магистральных сосудов и нарушение функции барорефлекса.

Многочисленные проспективные РКИ с использованием нескольких различных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) убедительно продемонстрировали, что эти препараты значительно снижают смертность и уровень госпитализации и повышают переносимость физической нагрузки и качество жизни у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ даже при отсутствии клинически выраженной сердечной недостаточности. Хотя ни одно из этих исследований не включало пациентов старше 80 лет, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ИАПФ могут быть столь же эффективны у пожилых пациентов, как и у молодых. ИАПФ теперь считаются терапией первой линии для всех пациентов независимо от возраста, с систолической дисфункцией левого желудочка с/без сердечной недостаточности [34], [1]. У пожилых пациентов терапию следует начинать с низкой дозы (например, эналаприл 2,5-5 мг 2 раза в сутки), постепенно увеличивая до максимально переносимой. В стационаре у гемодинамически стабильных пациентов доза может увеличиваться ежедневно; в амбулаторных условиях повышение дозы может проводиться еженедельно или даже раз в две недели. На протяжении периода титрования необходимо контролировать артериальное давление, функцию почек и уровень калия в сыворотке крови. Целевые дозы ингибитора АПФ должны быть соизмеримы с теми, которые использовались в РКИ (например, эналаприл 10-20 мг 2 раза в сутки, лизиноприл 20-40 мг 1 раз в день, рамиприл 10 мг 1 раз в день, трандолаприл 4 мг 1 раз в день, фозиноприл 40 мг 1 раз вдень). У пациентов, неспособных переносить полные терапевтические дозы ИАПФ, могут использоваться более низкие дозы. Однако следует признать, что клинические преимущества могут быть менее значимы.