Последние годы широко обсуждалась зависимость эффективности дигоксина у пациентов с ХСН, в первую очередь, старших возрастных групп, от используемых доз препарата [123], [124]. В post hoc анализе исследования DIG [125] было показано, что клинические исходы более благоприятны при применении низких доз. При концентрациях дигоксина в сыворотке крови 0,5-0,9 нг/мл уменьшается риск не только госпитализаций, но и смерти от всех причин. Это было справедливо и для подгруппы пациентов ≥65 лет. В настоящее время считается, что больным ХСНнФВ как с фибрилляцией предсердий, так и с синусовым ритмом пожилого и старческого возраста, дигоксин в низких дозах может быть назначен по тем же показаниям, что и более молодым пациентам [1]. У большинства пожилых пациентов с относительно нормальной функцией почек доза дигоксина 0,125 мг в день обычно достаточна для достижения терапевтического эффекта. Пациенты с почечной недостаточностью (СКФ<60 мл/мин/1,73м2) или малым весом (<60 кг) могут нуждаться в более низкой дозе. Считается, что применение дигоксина в дозе 0,125 мг в день и ниже не требует рутинного контроля его концентрации. Тем не менее, у пациентов старческого возраста и у хрупких пациентов концентрацию дигоксина в сыворотке стоит измерить через 2-4 недели, чтобы гарантировать, что уровень находится в терапевтическом диапазоне от 0,5 до 0,9 нг/мл.
Задержка жидкости у пациентов с ХСН, вне зависимости от ФВ, требует назначения диуретиков. Долгосрочные последствия длительного применения диуретической терапии на исходы пациентов с ХСН не были изучены в больших РКИ, однако мочегонные оказывают очевидно благоприятное действие на качество жизни и функциональные возможности пациентов с застойными явлениями. Основные подходы к назначению диуретиков пациентам пожилого и старческого возраста соответствуют таковым у более молодых пациентов [1]. Представляется разумным использовать у этой категории больных диуретики более длительного действия и чаще контролировать параметры безопасности мочегонной терапии. Необходимо помнить, что гериатрические синдромы, такие, как недержание мочи, или доброкачественная гипертрофия предстательной железы могут существенно снизить приверженность пациентов к этому виду лечения на амбулаторном этапе.
Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3-ПНЖК) рекомендованы для применения у пациентов с ХСН в качестве дополнительного средства [1].
Недавно опубликовано исследование, которое демонстрирует их положительный эффект в отношении старческой саркопении: омега-3-ПНЖК, применяемые в дозе 3,9 г/сутки в течение 16 недель, увеличивали синтез мышечных белков и усиливали анаболические реакции на физические упражнения у пожилых людей. Данные получены на основании парных биопсий мышц пациентов в возрасте 65-85 лет [126]. Однако эти данные требуют дальнейшего подтверждения.
При применении всех препаратов, влияющих на АД (ИАПФ, АРА II, диуретиков, β-блокаторов и т.д.), вне зависимости от того, с какой целью они назначаются, следует помнить о том, что у пожилых пациентов чаще развивается ортостатическая (постуральная) гипотензия в связи с повышенной жесткостью сосудов и нарушенным барорефлексом. Учитывая то, что пожилые люди вообще очень склонны к падениям по разным причинам и к получению серьезных травм (включая перелом проксимального отдела бедренной кости), лицам старшего возраста нужно очень осторожно назначать все препараты, имеющие гипотензивное действие, медленно титровать дозы, тщательно контролировать переносимость лекарств. Кроме того, в рамках регистра OPTIMIZE-HF, в котором средний возраст пациентов с ХСНсФВ составил 79 лет, было показано, что снижение САД менее120 мм рт.ст. было ассоциировано с увеличением смертности в краткосрочной и среднесрочной перспективе [127]. Сходные данные опубликованы и для пациентов с ХСНнФВ. САД <125 мм рт.ст. было связано у этой категории больных с увеличением сердечно-сосудистой смертности [128].