6. Лечение ХСН

У пациентов с сохраненной ФВ ИАПФ могут улучшать симптомы как напрямую (путем улучшения диастолической функции), так и косвенно (путем влияния на регресс гипертрофии левого желудочка, снижения жесткости аорты). Использование ингибиторов АПФ для лечения ХСНсФВ у пациентов пожилого возраста изучалось в исследовании Perindopril in the Elderly People with Chronic Heart Failure, в которое было включено 850 пациентов 70 лет и старше (средний возраст – 76, 55% женщин) с ФВ≥ 40%. Пациенты были рандомизированы в группу перидоприла (4 мг один раз в день) или группу плацебо. В целом, не было существенной разницы между группами по первичной конечной точке (смерть или незапланированная госпитализация по поводу сердечной недостаточности). Тем не менее, количество госпитализаций было достоверно меньше на 78% в течение первых 12 месяцев наблюдения в группе периндоприла. Пациенты, получавшие лечение периндоприлом, также значительно улучшили функциональный класс NYHA [106].

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА) могут быть использованы для лечения ХСНнФВ при непереносимости ИАПФ. Основные подходы к их назначению у пациентов с ХСН пожилого и старческого возраста соответствуют таковым при применении ИАПФ [1].

АРА обладают антигипертензивным действием, уменьшают гипертрофию ЛЖ, фиброз и улучшают релаксацию ЛЖ, повышая функциональный класс, но не оказывая влияния на смертность пациентов с сохраненной ФВ [107], [108], [109]. В исследовании CHARM 3024 пациента (средний возраст -67 лет, 27% ≥ 75 лет, 40% – женщины) с ХСН II-IV ФК по NYHA и ФВ>40% были рандомизированы на кандесартан или плацебо. Смертность не различалась между группами, но у пациентов, получавших кандесартан, наблюдалось значительное снижение риска госпитализации в связи с сердечной недостаточностью на 16% [110]. Анализ подгрупп по возрасту, к сожалению, не публиковался. По данным post-hoc анализа исследования CHARM кандесартан снижал риск комбинированной точки (сердечно-сосудистая смерть или госпитализация из-за ХСН) как у пациентов с ХСНнФВ (ОР 0.82 95% ДИ 0.75-0.91, p < 0.001) так и у пациентов с ХСНпФВ (ОР 0.76 95% ДИ 0.61 – 0.96, p = 0.02) и не влиял на исходы у пациентов с ХСНсФВ [111].

Новый препарат для лечения ХСНнФВ сакубитрил/валсартан, единственный в классе ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ), в исследовании PARADIGM-HF показал значительное снижение смертности от всех причин по сравнению с эналаприлом. В это РКИ было включено 8442 пациента с симптоматической ХСН и фракцией выброса левого желудочка ≤40%. Пациенты старше 65 лет и те, кому было более 75 лет, получали такие же преимущества от терапии АРНИ, как и молодые пациенты [112]. Однако следует помнить о том, что препарат вызывает гипотонию чаще, чем ИАПФ, и его назначение рекомендовано у пациентов с САД ≥ 100 мм рт.ст.

В качестве стандартной терапии, наряду с ИАПФ, почти у всех пациентов с симптомной ХСНнФВ рекомендуются β-блокаторы (при отсутствии противопоказаний). Из этого класса наибольшая доказательная база в отношении эффективности и безопасности применения у пациентов с ХСН старших возрастных групп имеется у небиволола. В плацебо-контролируемом исследовании SENIORS, включившем 2128 пациентов 70 лет и старше (средний возраст 76 лет, 37% женщин), комбинированная конечная точка (смерть или госпитализация по сердечно-сосудистой причине) была зафиксирована значительно реже у пациентов, рандомизированных в группу небиволола. Его преимущества сохранились и при анализе группы пациентов старше 85 лет [113], [114].

В отношении пациентов с ХСН, имеющих сохраненную ФВ, доказательств пользы этого класса недостаточно. В мета-анализе 2018 года, включившем пациентов только из РКИ, β-блокаторы не показали своей эффективности при фибрилляции предсердий. При синусовом ритме они снижали общую и сердечно-сосудистую смертность у больных ХСН с низкой (<40%) и промежуточной (40-49%), но не с сохраненной ФВ (≥50%) [115]. При назначении препаратов этого класса необходимо помнить о существовании риска развития или усугубления хронотропной инкомпетентности, которая часто встречается у пожилых людей с ХСНсФВ [116]. В связи с этим добавление препаратов с выраженным ритмурежающим эффектом может препятствовать развитию адекватного ответа на физические нагрузки.

В большинство РКИ с применением антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР) были включены пациенты старших возрастных групп. В исследовании RALES у пациентов (средний возраст 67 лет) с выраженной сердечной недостаточностью (III–IV функциональный класс, ФВ<35 %), получавших лечение ИАПФ и петлевыми диуретиками, назначение малых доз спиронолактона снижало уровень смертности на 30%, число госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности на 35 % и значительно улучшало функциональный класс ХСН, а количество нежелательных реакций было минимальным, даже при пристальном контроле лабораторных показателей в динамике [117]. Исследование EMPHASIS-HF включило 2737 пациентов (средний возраст – 69 лет, 24% пациентов ≥ 75 лет) с ХСН II класса NYHA и ФВ≤35%, которые были рандомизированы на прием эплеренона в дозе до 50 мг или плацебо. Исследование было прекращено досрочно, потому что эплеренон ассоциировался с выраженным снижением первичной конечной точки относительно плацебо (18,3% против 25,9%) снижение риска составило 27% (р <0,001). Результаты были схожими в группе пациентов старше 75 лет [118].

АМКР у пациентов с ХСНсФВ в исследовании TOPCAT не привели к достоверному снижению частоты комбинированной конечной точки. Однако спиронолактон оказал положительное влияние на число госпитализаций по поводу ХСН. Учитывая неоднородность результатов этого исследования в зависимости от региона и наличия уровня NTproBNP в качестве критерия включения, можно предполагать, что спиронолактон может быть полезен у пациентов с ХСН и сохраненной ФВ [119].

В последних рекомендациях (Европейских и Российских) была отдельно выделена новая группа ХСН – сердечная недостаточность с промежуточной ФВЛЖ (ХСНпФВ) от 40 до 49% [34]. Никаких специальных РКИ по лечению этой группы больных до настоящего времени не проводилось. Тем не менее, эксперты Ассоциации Сердечной Недостаточности Европейского общества кардиологов предложили лечить их также, как пациентов с ХСНсФВ (для которых схема рационального лечения не разработана) на том основании, что эти пациенты включались в часть РКИ по изучению ХСНсФВ. Однако опубликованные post-hoc анализы работ по лечению пациентов с ФВЛЖ > 40%, а также мета-анализ исследований по использованию бета-блокаторов при ХСН показали способность, по крайней мере, ингибиторов РААС и бета-блокаторов, снижать смертность и число повторных госпитализаций у пациентов с ХСНпФВ, причём в той же степени, что у больных с ХСНнФВ, в отличие от подгруппы пациентов с ХСНсФВ, где достоверный пользы от лечения нейрогормональными модуляторами выявить не удалось [120], [121], [122]. На этом основании Российские рекомендации постулировали, что «до появления результатов специальных РКИ, лечение больных с СНпФВ должно проводиться по тем же принципам, что и ХСНнФВ.

Последние годы широко обсуждалась зависимость эффективности дигоксина у пациентов с ХСН, в первую очередь, старших возрастных групп, от используемых доз препарата [123], [124]. В post hoc анализе исследования DIG [125] было показано, что клинические исходы более благоприятны при применении низких доз. При концентрациях дигоксина в сыворотке крови 0,5-0,9 нг/мл уменьшается риск не только госпитализаций, но и смерти от всех причин. Это было справедливо и для подгруппы пациентов ≥65 лет. В настоящее время считается, что больным ХСНнФВ как с фибрилляцией предсердий, так и с синусовым ритмом пожилого и старческого возраста, дигоксин в низких дозах может быть назначен по тем же показаниям, что и более молодым пациентам [1]. У большинства пожилых пациентов с относительно нормальной функцией почек доза дигоксина 0,125 мг в день обычно достаточна для достижения терапевтического эффекта. Пациенты с почечной недостаточностью (СКФ<60 мл/мин/1,73м²) или малым весом (<60 кг) могут нуждаться в более низкой дозе. Считается, что применение дигоксина в дозе 0,125 мг в день и ниже не требует рутинного контроля его концентрации. Тем не менее, у пациентов старческого возраста и у хрупких пациентов концентрацию дигоксина в сыворотке стоит измерить через 2-4 недели, чтобы гарантировать, что уровень находится в терапевтическом диапазоне от 0,5 до 0,9 нг/мл.

Задержка жидкости у пациентов с ХСН, вне зависимости от ФВ, требует назначения диуретиков. Долгосрочные последствия длительного применения диуретической терапии на исходы пациентов с ХСН не были изучены в больших РКИ, однако мочегонные оказывают очевидно благоприятное действие на качество жизни и функциональные возможности пациентов с застойными явлениями. Основные подходы к назначению диуретиков пациентам пожилого и старческого возраста соответствуют таковым у более молодых пациентов [1]. Представляется разумным использовать у этой категории больных диуретики более длительного действия и чаще контролировать параметры безопасности мочегонной терапии. Необходимо помнить, что гериатрические синдромы, такие, как недержание мочи, или доброкачественная гипертрофия предстательной железы могут существенно снизить приверженность пациентов к этому виду лечения на амбулаторном этапе.

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3-ПНЖК) рекомендованы для применения у пациентов с ХСН в качестве дополнительного средства [1].

Недавно опубликовано исследование, которое демонстрирует их положительный эффект в отношении старческой саркопении: омега-3-ПНЖК, применяемые в дозе 3,9 г/сутки в течение 16 недель, увеличивали синтез мышечных белков и усиливали анаболические реакции на физические упражнения у пожилых людей. Данные получены на основании парных биопсий мышц пациентов в возрасте 65-85 лет [126]. Однако эти данные требуют дальнейшего подтверждения.

При применении всех препаратов, влияющих на АД (ИАПФ, АРА II, диуретиков, β-блокаторов и т.д.), вне зависимости от того, с какой целью они назначаются, следует помнить о том, что у пожилых пациентов чаще развивается ортостатическая (постуральная) гипотензия в связи с повышенной жесткостью сосудов и нарушенным барорефлексом. Учитывая то, что пожилые люди вообще очень склонны к падениям по разным причинам и к получению серьезных травм (включая перелом проксимального отдела бедренной кости), лицам старшего возраста нужно очень осторожно назначать все препараты, имеющие гипотензивное действие, медленно титровать дозы, тщательно контролировать переносимость лекарств. Кроме того, в рамках регистра OPTIMIZE-HF, в котором средний возраст пациентов с ХСНсФВ составил 79 лет, было показано, что снижение САД менее120 мм рт.ст. было ассоциировано с увеличением смертности в краткосрочной и среднесрочной перспективе [127]. Сходные данные опубликованы и для пациентов с ХСНнФВ. САД <125 мм рт.ст. было связано у этой категории больных с увеличением сердечно-сосудистой смертности [128].