7.1. Электрофизиологическое лечение пожилых пациентов
Необходимость использования имплантируемых устройств у пациентов пожилого и старческого возраста с ХСН в клинической практике может возникать при лечении брадисистолических нарушений ритма и проводимости сердца (синдром слабости синусового узла (СССУ), атрио-вентркулярные (АВ) блокады), проведении сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) и в виде установки имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) c целью первичной или вторичной профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС). Решение об использовании того или иного вида имплантируемых устройств принимается в соответствии с текущими отечественными и зарубежными рекомендациями по имплантации устройств [129],[130], [131],[132]. Применение СРТ и ИКД должно начинаться только на фоне оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ), поскольку при ее недостаточной эффективности они являются не альтернативой, а лишь дополнением к комплексной и максимально активной терапии больных.
Имплантация электрокардиостимуляторов (ЭКС). Нарушение проводимости часто встречаются у пожилых пациентов, что следует учитывать при анализе причин потерь сознания у этой категории больных [133]. При этом не рекомендуется имплантация ЭКС у пациентов с ХСНнФВ с целью начала или титрации бета-блокаторов при отсутствии прямых показаний к имплантации ЭКС [34]. Показаниями к имплантации ЭКС при СССУ является наличие симптомов. При нарушениях проводимости – наличие АВ блокады II степени Мобитц 2 и III степени или симптомной АВ блокады II степени Мобитц I [139].
Крайне важен выбор ЭКС. У пациентов с синусовым ритмом при наличии СССУ и нормальной функции АВ узла необходима имплантация двухкамерных кардиостимуляторов или однокамерных с предсердным электродом. При этом имплантация двухкамерных систем в настоящее время считается более целесообразной в связи с высоким риском развития АВ блокады, часто следующей за СССУ [134]. Следует учитывать, что имплантация ЭКС в режиме VVI у пациентов с СССУ и сохраняющимся синусовым ритмом противопоказана, так как увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений [135, 136]. У пациентов с АВ блокадой при сохраняющемся синусовом ритме (или планируемым восстановлением синусового ритма) также следует предпочитать имплантацию двухкамерных ЭКС (с электродами в правом предсердии и правом желудочке) в связи с высоким риском развития пейсмекерного синдрома на фоне применения ЭКС в режиме VVI [137]. У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий в случае, если не планируется восстановление синусового ритма, следует использовать однокамерный ЭКС с электродом в правом желудочке. В связи с тем, что правожелудочковая стимуляция у пациентов с исходной выраженной систолической дисфункцией (ФВЛЖ < 40%) увеличивает риск смерти и госпитализации из-за ХСН [138], при наличии показаний к ЭКС и ожидаемом высоком проценте правожелудочковой стимуляции (более 40% времени) целесообразно рассмотреть применение сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ).
СРТ рекомендована для лечения пациентов II-IV ФК по NYHA с ФВЛЖ ≤ 35%, блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) и расширением QRS более 130мс. Также применение СРТ может быть рассмотрено у пациентов II-IV ФК по NYHA с ФВЛЖ ≤ 35%, расширением QRS более 150 мс и морфологией QRS отличной от БЛНПГ. Более подробно показания к СРТ расписаны в профильных рекомендациях [129, 130]. Специальных работ по применению СРТ у пожилых пациентов не проводилось, но средний возраст пациентов в исследованиях по применению СРТ составлял 62-67 лет, и субанализы работ показали, что положительный эффект от СРТ сохраняется у возрастных пациентов [139, 140]. Следует учитывать, что хрупкие пациенты и пациенты с множественной сопутствующей патологией могли не включаться в РКИ посвященные СРТ и решение о целесообразности имплантации таких устройств у них должно приниматься индивидуально.
Постановка ИКД рекомендуется больным с ожидаемой продолжительностью жизни более 1 года для вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, пережившим фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию с нестабильной гемодинамикой, либо с потерей сознания, в том случае, если нет обратимых причин возникновения этих нарушений ритма сердца или они возникли не в первые 48 часов после ОИМ.
Хотя пожилые больные были недостаточно представлены в клинических исследованиях по применению ИКД с целью первичной профилактики ВСС, мета-анализ этих работ показал, что ИКД улучшает выживаемость пожилых пациентов с ФВЛЖ ≤ 35 и наличием ХСН I-III ФК [141]. Однако следует учитывать, что из этих исследований изначально исключались пациенты с высоким риском смерти вследствие не сердечно-сосудистой патологии. Это может вести к различиям между реальной эффективностью ИКД в общей популяции пожилых лиц с ХСН и теми данными, что были получены в клинических исследованиях. Другой мета-анализ пациентов с ИКД показал, что чем больше у пациента сопутствующих заболеваний, тем ниже эффект от применения ИКД [142]. Также публикация исследования DANISH поставила вопрос о целесообразности имплантации ИКД у пожилых пациентов с этиологией ХСНнФВ отличной от ИБС [143]. В связи с этим ИКД в настоящее время является стандартной рекомендацией только для пожилых пациентов с ХСНнФВ вызванной ИБС, не имеющих высокого риска смерти от не сердечно-сосудистых причин. У лиц с множественными сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска не сердечно-сосудистой смерти и у пациентов с ХСНнФВ не ишемической этиологии решение о возможности и целесообразности ИКД принимается индивидуально. Такой же подход, по всей видимости, целесообразен при выборе между СРТ с функцией и без функции дефибриллятора у пациентов, имеющих показания СРТ.