Диагностика. Важнейшее условие успешного лечения инвазивного аспергиллеза – ранняя диагностика, которая у больных с факторами риска должна быть проведена в течение 24 ч. Основные методы диагностики: КТ легких и бронхоскопия с последующим лабораторным исследованием БАЛ (микроскопией с окраской калькофлюором белым, посевом и определением галактоманнана – компонента клеточной стенки Aspergillus – методом Platelia Aspergillus, Bio-Rad).
При КТ легких обычно выявляют характерные для пневмонии неспецифичные изменения, примерно у половины пациентов – очаги деструкции и полости в легких, менее чем у четверти больных – симптом «ореола». КТ более эффективный метод диагностики инвазивного аспергиллеза легких, чем рентгенография.
Характерным признаком инвазивного аспергиллеза является выявление при микроскопии БАЛ, мокроты и биопсийного материала септированного мицелия, ветвящегося под углом 45°. Эффективность микроскопического исследования увеличивается после обработки респираторных субстратов калькофлюором белым. Микроскопию и посев БАЛ и других респираторных субстратов для выявления Aspergillus spp. необходимо проводить повторно, поскольку диагностическая чувствительность этих методов невелика.
Следует отметить, что даже при диссеминированном аспергиллезе возбудитель очень редко выделяют при посеве крови.
У больных в ОРИТ специфичность и чувствительность определения галактоманнана в БАЛ превышают 80%, что существенно выше результатов исследования сыворотки крови. Ложноположительные результаты теста Platelia Aspergillus связывают с применением некоторых антибактериальных ЛС (например, пиперациллина/тазобактама), а также с перекрестными реакциями с экзоантигенами других микромицетов. У детей ложноположительные результаты теста Platelia Aspergillus отмечают чаще, чем у взрослых. Ложноотрицательные результаты могут быть связаны с профилактическим или эмпирическим применением противогрибковых препаратов.
Эффективность гистологического исследования биоптата повышается при использовании импрегнации серебром по Гомори–Грокотту.
При внелегочной локализации диагноз устанавливают на основании исследования материала из очага поражения. Аспергиллез ЦНС необходимо исключить во всех случаях появления необъясненной неврологической симптоматики у больных с инвазивным аспергиллезом другой локализации.
Диагностическое значение высокого уровня фибриногена и прокальцитонина в сыворотке крови не определено. Повышение уровня С-реактивного белка неспецифично.
Методы диагностики:
- КТ легких, придаточных пазух;
- при наличии неврологической симптоматики – КТ или МРТ головного мозга (или других органов при выявлении симптомов диссеминации);
- бронхоскопия, БАЛ, биопсия очагов поражения;
- определение галактоманнана в БАЛ, сыворотке крови, СМЖ (тест Platelia Aspergillus, Bio-Rad);
- микроскопия и посев БАЛ, мокроты, отделяемого из носа, биопсийного материала.
- гистологическое исследование биоптата.
Критерии диагностики. Диагноз устанавливают при наличии факторов риска, радиологических признаков инвазивного микоза легких в сочетании с выявлением галактоманнана в БАЛ, сыворотке крови, СМЖ или Aspergillus spp. при посеве, микроскопии респираторных субстратов и/или гистологическом исследовании материала из очагов поражения.
Инвазивный аспергиллез легких:
- КТи рентгенографические признаки инвазивного микоза легких в сочетании с выявлением галактоманнана в БАЛ, сыворотке крови или Aspergillus spp. при посеве, микроскопии респираторных субстратов и/или гистологическом исследовании биопсийного материала.
Инвазивный аспергиллез придаточных пазух носа:
- КТи рентгенографические признаки инвазивного микоза придаточных пазух носа в сочетании с выявлением Aspergillus spp. при микроскопии, посеве отделяемого из носа, аспирата из придаточных пазух и/или гистологическом исследовании биопсийного материала.
Лечение инвазивного аспергиллеза должно быть начато незамедлительно и включать антифунгальную терапию, устранение или снижение выраженности факторов риска, а также хирургическое удаление пораженных тканей.
Выбор противогрибковых препаратов:
Инвазивный аспергиллез
Препарат выбора:
вориконазол в/в 12 мг/кг в 1-й день, затем 8 мг/кг/ сут или п/о 800 мг в 1-й день, затем 400 мг/сут в 2 приема;
- у детей (2–12 лет): в/в 18 мг/кг в 1-й день, затем 16 мг/кг/сут или п/о 18 мг/кг/сут (максимально = 700 мг/сут).
Альтернативные препараты:
каспофунгин в/в 70 мг в 1-й день, затем по 50 мг/ сут;
липидный комплекс амфотерицина В в/в 5 мг/кг/ сут;
При неэффективности стартовой терапии вориконазолом:
вориконазол или липидный комплекс амфотерицина В в сочетании с эхинокандином;
позаконазол п/о 800 мг/сут.
Препаратом выбора для лечения инвазивного аспергиллеза является вориконазол, альтернативными – каспофунгин и липидный комплекс амфотерицина В.
Обычно начинают в/в применение вориконазола, при стабильном состоянии пациента возможен п/о прием. При использовании вориконазола необходимо учитывать возможность лекарственных взаимодействий. Например, при назначении вориконазола следует отменить рифампицин или другие индукторы ферментов цитохрома Р450, поскольку в этих случаях терапевтическая концентрация вориконазола в плазме и тканях обычно не достигается.
Оценку эффективности антифунгальной терапии при отсутствии быстрого ухудшения состояния следует проводить на 4–7-е сутки. При неэффективности начального лечения следует исключить другие микозы (мукормикоз), резистентность Aspergillus spp. (редко), взаимодействия с другими ЛС, а также особенности фармакокинетики вориконазола (определение концентрации препарата в сыворотке крови). В этих случаях назначают вориконазол, если его не применяли ранее, а также комбинации антимикотиков с разными механизмами действия (вориконазол и эхинокандин или липидный комплекс амфотерицина В и эхинокандин) или позаконазол.