Грибы рода Aspergillus – основные возбудители микозов легких.
Код по МКБ-10: инвазивный легочный аспергиллез – В 44.0, тонзиллярный аспергиллез – В 44.2, диссеминированный аспергиллез, генерализованный аспергиллез – В 44.7, аспергиллез неуточненный – В 44.9.
Возбудители. Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза являются A. fumigatus (40– 70%), A. flavus (10–25%) и A. niger (10–20%), другие (A. terreus, A. nidulans и пр.) встречаются реже.
Возбудители аспергиллеза чувствительны к вориконазолу, позаконазолу и эхинокандинам, резистентны к флуконазолу. К амфотерицину В чувствительны A. fumigatus, A. flavus и A. niger, могут быть резистентны A. terreus и A. nidulans. Приобретенная резистентность развивается редко, при длительном применении азольных антимикотиков.
Возбудители аспергиллеза распространены повсеместно, их выявляют в почве, пыли, гниющих растениях, компонентах зданий, системах вентиляции и водоснабжения, пищевых продуктах (специи, кофе, чай и пр.), на домашних растениях и цветах. Описана контаминация медицинских инструментов (ИВЛ и пр.).
Инфицирование обычно происходит при ингаляции конидий Aspergillus spp. с вдыхаемым воздухом, другие пути инфицирования (пищевой, травматическая имплантация возбудителя, при ожогах и пр.) имеют меньшее значение. От человека к человеку аспергиллез не передается.
Факторы риска. Инвазивный аспергиллез наиболее часто развивается у гематологических больных во время цитостатической, стероидной или иммуносупрессивной терапии, а также проведения алло-ТКСК.
В ОРИТ частота инвазивного аспергиллеза составляет 0,3–4%. Высокий риск у больных с длительной нейтропенией (количество нейтрофилов в периферической крови < 500 клеток/мм3 на протяжении > 10 дней), при РТПХ и цитомегаловирусной инфекции после алло-ТКСК, после трансплантации легких, у пациентов с первичным иммунодефицитом (хроническая гранулематозная болезнь и пр.), а также при длительном (> 3 нед) использовании системных ГКС (преднизолон > 0,3 мг/кг/сут) или использование иммуносупрессоров (анти-ФНО, циклоспорина А и пр.).
Риск инвазивного аспергиллеза в ОРИТ повышен при использовании системных ГКС у пациентов с ХОБЛ, респираторным дистресс-синдромом и печеночной недостаточностью, а также у больных СПИДом и тяжелой инфекцией H1N1.
Кроме того, вспышки внутрибольничного инвазивного аспергиллеза у иммунокомпетентных больных могут быть связаны с высокой концентрацией конидий Aspergillus spp. в воздухе при проведении ремонта, поражении этими грибами системы вентиляции, водоснабжения и пр.
Клинические проявления. Продолжительность инкубационного периода не определена. У многих пациентов до появления клинических признаков инвазивного аспергиллеза выявляют поверхностную колонизацию Aspergillus spp. дыхательных путей и придаточных пазух носа.
При инвазивном аспергиллезе первичное поражение легких выявляют у 90–98% больных, придаточных пазух носа – у 2–10%. Aspergillus spp. ангиотропны, что приводит к частой (15–40%) гематогенной диссеминации с поражением различных органов, например головного мозга (3–20%), кожи и подкожной клетчатки, печени, почек и пр. Заболевание обычно диагностируют поздно, нередко посмертно. Клинические признаки инвазивного аспергиллеза легких больных в ОРИТ неспецифичны. Характерно прогрессирование симптомов пневмонии и нарастание дыхательной недостаточности на фоне адекватной антибактериальной терапии и респираторной поддержки. У половины больных отмечают рефрактерную к антибиотикам лихорадку, реже – типичные признаки ангиоинвазии, например кровохарканье или «плевральные» боли в груди.
Острый инвазивный аспергиллезный риносинусит. Ранние клинические признаки (повышение температуры тела, односторонние боли в области пораженной придаточной пазухи, появление темного отделяемого из носа) неспецифичны, их часто принимают за проявления бактериальной инфекции. Быстрое прогрессирование процесса приводит к появлению боли в области орбиты глаза, нарушению зрения, конъюнктивиту и отеку век, разрушению твердого и мягкого неба с появлением черных струпьев. При поражении головного мозга развиваются головные боли, обмороки и нарушение сознания.
Гематогенная диссеминация является частым (15–40%) осложнением прогрессирующего аспергиллеза у больных с тяжелой иммуносупрессией, при высокодозной терапии ГКС и пр. У таких пациентов гематогенная диссеминация происходит очень быстро, при этом могут поражаться буквально все органы и ткани (наиболее часто головной мозг, кожа и подкожная клетчатка, кости, кишечник и пр.). Летальность при диссеминированном аспергиллезе достигает 60–90%.
Аспергиллез ЦНС характеризуется очень высокой летальностью (60–99%), его нередко выявляют лишь посмертно. Обычно поражение ЦНС возникает в результате гематогенной диссеминации, а также распространения инфекции из придаточной пазухи или орбиты. Частота поражения ЦНС зависит от степени иммуносупрессии и у разных категорий больных варьирует от 3 до 20%. Основными вариантами церебрального аспергиллеза являются абсцесс и кровоизлияние в вещество головного мозга, менингит развивается редко. Клинические проявления (головная боль, головокружение, тошнота и рвота, очаговые неврологические симптомы и нарушение сознания) неспецифичны.
Прогноз. Летальность при инвазивном аспергиллезе у больных в ОРИТ составляет 60–97%, что выше, чем у онкогематологических больных. Летальность зависит от адекватности лечения, распространенности или локализации аспергиллеза (ЦНС), а также тяжести «фонового» заболевания и выраженности иммуносупрессии. Без лечения инвазивный аспергиллез практически всегда заканчивается летальным исходом в течение 1–4 нед после начала заболевания. Прогностически неблагоприятным является неконтролируемое основное заболевание, применение высоких доз ГКС перед выявлением аспергиллеза, а также сохранение иммуносупрессии и нейтропении после начала лечения.