Среди патогенных свойств, помимо способности к адгезии на слизистых и образования биопленок, наиболее важными являются инвазия внутрь клеток, супрессия фагоцитоза, повреждение клеток и тканей, индукция цитокинового ответа [125; 150; 206; 213]. Большинство возбудителей проникает внутрь тканей через эпителиальные клетки. Этот процесс реализуется посредством специализированных систем бактерий. Так, у некоторых штаммов Рseudomonas aeruginosa описана система экскреции, обеспечивающая выведение экзоэнзимов из внутренней среды бактериальной клетки и их транслокацию внутрь эукариотической клетки, непосредственно к внутриклеточным мишеням. К веществам, выделяемым данной системой, у синегнойной палочки относятся специфические экзотоксины и протеины, которые блокируют процесс поглощения микробных клеток фагоцитами. Экспериментально доказано, что секреция указанных экзотоксинов сопровождается снижением системного артериального давления и развитием септического шока. Доступны результаты клинических исследований, демонстрирующие более высокую летальность при синегнойной инфекции, вызванной штаммами, имеющими эту секреторную систему.
Роль особенностей макроорганизма. Наряду с повышенной вирулентностью бактерий возникновению НП может способствовать и неадекватный ответ макроорганизма на их инвазию, в результате чего воспаление, возникающее первично как защитная реакция, сопровождается существенным повреждением ткани легкого и персистенцией воспалительного ответа. Этот вариант взаимодействия связан с массивной инфильтраций альвеол нейтрофилами, мощным освобождением лейкоцитарных протеаз (эластаза, металлопротеиназы и др.) и ограниченной секрецией их ингибиторов. Кроме того, на поддержание процесса воспаления оказывает влияние высокое содержание в альвеолах провоспалительных цитокинов IL-1β и IL-8 [153]. При этом пациенты с тяжелой НП и сепсисом на фоне внелегочной локализации первичного очага, нуждающиеся в респираторной поддержке, в тестах ex vivo демонстрируют повышение толерантности к липополисахариду (ЛПС) периферических мононуклеаров, что указывает на наличие феномена иммуносупрессии и вполне вероятно делает их более уязвимыми к суперинфицированию. Указанный процесс сочетается с повышенным апоптозом моноцитов и истощением пула лимфоцитов. Оказалось, что пациенты с НП, не отвечающие на стимуляцию ЛПС повышением содержания IL-6, TNF, CD3+/CD4+ имеют значимо более высокую летальность [169]. В качестве предикторов НП в последнее время стали рассматривать комбинацию дисфункции различных субпопуляций лейкоцитов: Т-лимфоцитов, моноцитов и нейтрофилов [70]. С другой стороны, среди пациентов с травмой и НП, не отвечавших на лечение и в дальнейшем погибших, исходный уровень провоспалительных медиаторов (TNF, IL-6, IL-8) в крови был значительно выше, чем у выздоровевших. У погибших пациентов наблюдалось нарастание уровня медиаторов и прогрессирование ПОН в условиях неразрешающейся пневмонии [57].
Процесс бактериального воспаления в ткани легких в 14,6% случаев сопровождается проникновением микроорганизмов из очага локального воспаления в системный кровоток.
Главными патогенами, выделенными из крови в этом случае, являются MRSA и A. baumannii. Показано, что бактериемия при НП независимо ассоциирована с летальностью (57,1 vs 33,0%) и увеличением длительности ИВЛ у выздоровевших. В этой связи полагают, что в большинстве случаев НП макроорганизму все-таки удается сохранить разобщение (компартментализацию) локуса микробного воспаления в легких от системной циркуляции [139].
В силу перечисленных обстоятельств можно заключить, что подавляющее большинство пациентов с НП имеют общее первичное звено патогенеза в виде аспирации колонизированного условно-патогенными бактериями секрета ротоглотки, но, как и все пациенты с инфекцией, имеют неоднородный системный ответ. Представляется, что его неоднородность связана прежде всего с первичной причиной критического состояния, его тяжестью, проводимым лечением, вирулентностью возбудителя и/или его устойчивостью к АМП, которые, помимо генетической предрасположенности, будут определять профиль медиаторного ответа и клинический сценарий дальнейшего течения болезни. Наиболее угрожаемая ситуация в плане повышения риска неблагоприятного исхода возникает при развитии НП на фоне сепсиса и тяжелой травмы, в особенности при ассоциации с бактериемией.