Для патологоанатома, наряду с отраженной в истории болезни объективной картиной респираторного инфекционного поражения, важно знать критерии, которые представлены в настоящих Российских национальных рекомендациях по НП, и применять их на практике. Кроме того, следует учитывать и международный опыт, в частности материалы, разработанные в 2013 г. рабочей группой Центра контроля болезней (CDC, USA), для подтверждения НПИВЛ и инфекционных осложнений при ИВЛ. В частности, одним из предложенных CDC критериев диагностики НПИВЛ являются результаты прижизненного патогистологического исследования легких (так называемого «золотого стандарта»): 1) образование абсцессов или сливных очагов пневмонии с выраженным скоплением нейтрофилов в бронхиолах и альвеолах; 2) инвазия легочной паренхимы грибами (гифы, псевдогифы или дрожжевые формы); 3) данные о вирусном поражении, подтвержденные иммуногистохимически, цитологически, микроскопически [60].
Интубация и последующая ИВЛ как бы «обходят» естественные механизмы защиты верхних дыхательных путей и легких от инфицирования. В условиях блокады или снижения защитных (компенсаторных) механизмов, например при неинвазивной ИВЛ, происходит ингаляция грамнегативной орофарингеальной флоры. Аспирация инфицированного экссудата или пищевых масс является основным фактором риска развития аспирационной НП и НПИВЛ. Аспирационная пневмония и аспирационный пневмонит имеют свои характерные черты в зависимости от вида и инфицированности аспирата, которые устанавливаются при патологоанатомическом исследовании и обнаружении фрагментов аспирата в легких. При этом в бронхах и альвеолах можно выявить органические частицы растительного и животного происхождения, которые имеют характерное строение. Вокруг аспирированных инородных тел определяется гигантоклеточная и воспалительная реакция, нередко с абсцедированием. Колонизация желудка микрофлорой может быть связана с профилактикой стрессовых повреждений перед операцией. Аспирационный пневмонит (химический пневмонит, синдром Мендельсона) возникает в связи с аспирацией кислого содержимого желудка и клинико-морфологически характеризуется развитием острого повреждения легких (ОПЛ) и ОРДС. Свои морфологические особенности также имеет и НП, возникшая вследствие гематогенного инфицирования легких, как это развивается при сепсисе.
Первым этапом в развитии НПИВЛ является ассоциированный с ИВЛ острый нозокмиальный трахеобронхит (НТ), степень выраженности которого варьирует от минимального до фибринозно-гнойного, с колонизацией микроорганизмами и их распространением в нижние отделы бронхиального дерева. Продукция гнойного экссудата и воспаление нижележащих бронхов, а затем и бронхиол отрицательно влияет на возможность перехода больного на самостоятельное дыхание, что приводит к пролонгации ИВЛ. В этой патогенетической цепи последующими звеньями являются рассеянные в легких обтурационные ателектазы, развивающиеся в связи с аспирацией в мелкие бронхи гнойного экссудата, что является ведущим механизмом морфогенеза бронхопневмонии. Разная степень выраженности легочных осложнений у больных побудила исследователей к изучению различных факторов патогенеза НПИВЛ с целью поиска биомаркеров, которые позволят более обоснованно оценивать состояние больного, его устойчивость или предрасположенность к развитию инфекционных осложнений ИВЛ. При этом делается попытка определить пути их профилактики, ранней диагностики, индивидуального подхода к больному и рационального применения антибиотиков [142; 173].
В настоящее время с этой целью предлагается выявлять предшественник кальцитонина — прокальцитонин (PCT), определение которого в крови используется не только в клинической, но и в патологоанатомической практике для посмертной диагностики сепсиса [171; 198; 219], а также пентраксин-3 (PTX-3) и растворимый триггерный рецептор, экспрессируемый на миелоидных клетках I типа (sTREM-1). PTX-3 продуцируется макрофагами, нейтрофилами, эпителиоцитами и эндотелиоцитами в ответ на воспалительные сигналы, распознает молекулы микробов, активирует систему комплемента и облегчает распознавание антигенов макрофагами и дендритическими клетками. Имеются данные о возможности его применения для оценки тяжести течения сепсиса [131]. sTREM-1 — важный активирующий регулятор в системе врожденного иммунитета, индукции адаптивного иммунного ответа, патогенезе системной воспалительной реакции. Совместно с Toll-like рецепторами sTREM-1 стимулирует амплификацию воспалительной реакции [165].
В последние годы проводятся исследования по поиску группы маркеров (так называемых мультибиомаркеров), то есть по созданию на основании достижений современной протеомики мультивариантной модели ранней диагностики и предрасположенности к НПИВЛ [134; 159; 183]. Также предиктивное значение для определения 28-дневной выживаемости больных с НПИВЛ имеет комплексное определение метаболитов в БАЛ [183]. Эти данные следует учитывать при углубленном изучении результатов патологоанатомического вскрытия, когда требуется проведение дополнительных методов исследования. В частности, совершенствование методов проведения иммуногистохимического и ПЦР-исследования позволяет сегодня при диагностической и экспертной необходимости определять в тканях широкий спектр биомаркеров и антигенов не только прижизненно, но и посмертно. При этом, конечно, следует стремиться к проведению ранних аутопсий, когда посмертный период не превышает нескольких часов.
Большой интерес представляет изучение механизмов взаимодействия возбудителя и макроорганизма, что позволяет раскрыть глубинные основы патогенеза и патоморфологии НП. Первым этапом является адгезия возбудителя и его инвазия в клетки хозяина, что приводит к стимуляции провоспалительного иммунного ответа, и инициация распознавания TLR4 липополисахаридов (ЛПС) с активацией патогенетических путей MAPK и NF-κB. В свою очередь, TLR2 также участвуют в детекции других антигенов возбудителя. Вследствие этого происходит транскрипция и секреция провоспалительных медиаторов, таких как цитокины IL-6 и TNF-β, хемокины KC/ IL-8 и MIP-2. Медиаторы рекрутируют нейтрофилы и лимфоциты, необходимые для контроля инфекционного процесса. В связи с инфицированием происходит апоптоз клеток хозяина. Включаются и другие системы защиты: нутритивный иммунитет, продукция ROS/RNS и антимикробных пептидов. Ответные реакции возбудителя проявляются экспрессией факторов вирулентности, которые воздействуют на системы макроорганизма [155].
Альвеолярные макрофаги являются одними из главных резидентных эффекторных клеток в легочной защитной системе против возбудителей респираторных инфекций и поддержания бактериального клиренса. Они экспрессируют белок HLA-DR, часть II класса системы главного комплекса гистосовместимости (MHC), который активирует T-лимфоциты и B-клетки. Развивается местная и системная воспалительная реакция и осуществляется определенная временнáя стадийность развертывания морфологической картины воспаления в легких. Установлено, что низкий уровень HLA-DR в моноцитах, циркулирующих в крови, отражает высокий риск развития инфекционных осложнений после больших хирургических вмешательств [135].