Патологическая анатомия нозокомиальной пневмонии у взрослых

НП, вызываемая грибами, ранее встречались редко, в частности при инфицировании легких возбудителями Candida и Aspergillus. Однако заметно участившееся сегодня выявление на секционном материале микотической пневмонии является четким показателем тяжелого иммунодефицитного состояния, на фоне которого она развилась. При этом в первую очередь следует отметить категорию больных, находящихся в терминальной стадии ВИЧ-инфекции.

Патоморфологическая диагностика основана на выявлении возбудителя в тканях [30]. Молодые формы грибов Candida размером 2–5 мкм имеют округлую или овальную форму, иногда отмечается их почкование и образование нитей псевдомицелия. Они окрашиваются анилиновыми красителями, а зрелые и отмирающие формы являются грамотрицательными. Также их можно обнаружить при проведении ШИК-реакции. На препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, микроорганизмы сероватого или розоватого цвета. Грибы Aspergillus имеют вид равномерно септированных нитей (гифов) толщиной 1,5–5 мкм. Они грамотрицательны, но окрашиваются гематоксилином. При ШИК-реакции отмечается слабое окрашивание молодых форм грибов. За последние годы в нашей практике на секции были диагностированы наблюдения мукоромикоза с поражением легких и средостения.

Первоначально в легких по периферии структур гриба отмечается накопление нейтрофилов, макрофагов и серозной жидкости. Часть микроорганизмов фагоцитированы. Макроскопически выявляются небольшие безвоздушные участки сероватого или серовато-красноватого цвета, как правило, с четкой границей и катаральный бронхит. В дальнейшем отмечается развитие грануляционной ткани с наличием лимфоидных, эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток, которые формируют гранулемы. Последние при разрезе ткани легких имеют вид сероватых плотных очагов. Следует почеркнуть, что клеточная реакция туберкулоидного типа на грибковую инфекцию заставляет проводить дифференциальную диагностику с микобактериальными инфекциями, в первую очередь с туберкулезом, что в части случаев может представлять весьма существенные трудности.

Исходы и осложнения НП не имеют существенных отличий от других пневмоний, они складываются из легочных и внелегочных изменений. Определенная специфика обусловлена этиологическим фактором и устойчивостью возбудителей к АБП. В этой связи важное значение имеет феномен так называемой неразрешающейся пневмонии, для которой характерна хронизация морфологических изменений в легких. После длительной ИВЛ с высокими концентрациями кислорода в ткани легких происходит утолщение межальвеолярных перегородок за счет увеличения количества ретикулиновых волокон, пролиферации фибробластов и альвеолоцитов. Наряду с этим редуцируются капилляры и нарушается гистоархитектоника респираторной ткани. Эти изменения имеют неспецифический характер и сходны с хронически текущими интерстициальными пневмониями, включая идиопатические интерстициальные пневмонии, в том числе идиопатический фиброзирующий альвеолит [145].

Таким образом, патологоанатомическая картина НП_ИВЛ складывается из изменений, обусловленных воспалением, вызванным определенным микроорганизмом или несколькими возбудителями, и развивающихся на фоне повреждений, обусловленных ИВЛ. Для получения полноценных данных о морфологическом субстрате НП, а также о ее роли в танатогенезе необходимо проведение макроскопического, бактериологического, гистологического изучения биопсийного, операционного и аутопсийного материала.

Важной задачей патологоанатома на секции в случаях нераспознанной при жизни НП или ее гипердиагностики является проведение клинико-патологоанатомических сопоставлений с обязательным учетом результатов прижизненного лучевого исследования. Выявление инфильтративных изменений в легких у больных, находящихся на ИВЛ, отражает не только возможность развития и наличия НП_ИВЛ, но и других поражений. Обнаруженные при рентгенологическом исследовании поражения («инфильтраты») могут наблюдаться при ОРДС, легочной эмболии или инфарктах, кровоизлияниях в легких, застойной сердечной недостаточности, интерстициальных болезнях легких, первичных и вторичных опухолевых поражениях и др.

Выявление очагов ранней НП на вскрытии необходимо проводить с должной тщательностью. Начальные изменения далеко не всегда видны на разрезе легочной ткани, что требует взятия достаточного количества кусочков для гистологического исследования. При увеличении размеров очаги НП становятся заметными при макроскопическом исследовании с использованием лупы: они множественные, преимущественно мелкие, диаметром 5 мм, располагаются на фоне более светлых участков непораженной паренхимы легкого. При надавливании с поверхности разреза ткани легкого может выделяться мутное содержимое. Относительно полезным приемом для выявления на вскрытии очага пневмонии является проба с погружением кусочка из подозрительного участка (размером 2–3 мм!) в воду, где он тонет, что свидетельствует в пользу возможной пневмонии.

Необходимо до вскрытия ознакомиться с результатами прижизненного бактериологического и бактериоскопического исследования мокроты, трахеального аспирата, материала ЗЩ, а также гемокультуры. Весьма важным является проведение бактериоскопического исследования во время аутопсии. Взятие материала для такого исследования целесообразнее осуществлять самому прозектору или его помощнику. Для этого необходимо сделать несколько мазков (а лучше отпечатков) с поверхности разреза различных участков легкого. При взятии кусочков для бактериологического и вирусологического исследований необходимо соблюдать правила стерильности. Следует учитывать, что об информативности посмертного бактериологического исследования можно судить только при проведении ранних вскрытий. Полученные мазки, фиксированные нагреванием в метиловом спирте или смеси Никифорова, окрашивают 1–2% раствором метиленового синего, а также по Граму и по Романовскому—Гимзе. Оценивают клеточный состав экссудата, устанавливают наличие или отсутствие грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, а также фагоцитоз микроорганизмов.

Кусочки тканей, предназначенные для гистологического исследования, следует фиксировать параллельно в нейтральном формалине, жидкости Карнуа и в 96% этиловом спирте. При необходимости возможно хранение взятых во время вскрытия кусочков органов и тканей в свежезамороженном состоянии, поместив их для этого в жидкий азот. При отсутствии последнего или условий для хранения в нем материала образцы тканей можно поместить в морозильную камеру холодильника и хранить там до времени изготовления срезов на криостате. Вырезанные после фиксации кусочки заливаются в парафин, и дальнейшая гистологическая обработка производится в основном на парафиновых срезах.

Для получения общего представления о характере обнаруживаемых гистологических изменений и выявления наиболее значительных скоплений микробных возбудителей в тканях парафиновые срезы, изготовленные из фиксированных в формалине, жидкости Карнуа или спирте кусочков органов и тканей, окрашиваются гематоксилином-эозином. При более детальном исследовании микрофлоры срезы следует окрашивать азур-П-эозином или по Граму (лучше в модификации Броуна–Хоппса) и обрабатывать с помощью ШИК-реакции. Использование этих методов позволяет наиболее полно выявить имеющуюся в тканях микрофлору, а нередко установить ориентировочно и ее видовой состав (стафилококки, стрептококки, большинство грибов) или хотя бы ее групповую принадлежность (энтеробактерии). Большинство бактерий и некоторые грибы (например, Candidae) также хорошо выявляются при окраске метиловым зеленым — пиронином, используемой с целью выявления плазматических клеток (по Унне—Папенгейму) или РНК (по Браше). Кроме того, бактерии могут быть выявлены в тканях с помощью методики их импрегнации серебром по Левадити или по Гримелиусу.

Применение иммуноморфологических методов обнаружения возбудителей сепсиса в органах и тканях с использованием люминесцирующих противомикробных сывороток позволяет не только выявить в тканях инфекты, но и точно установить их вид. Такие исследования удается проводить в парафиновых срезах, однако лучшие результаты получаются при обработке свежезамороженных криостатных срезов. В случае ранних вскрытий (через 30–60 мин после констатации смерти) гистобактериоскопические исследования могут быть произведены с помощью полутонких срезов и последующей электронной микроскопии.

Для проведения полноценных клинико-анатомических сопоставлений патологоанатом после установления основного, фоновых и сопутствующих заболеваний совместно с клиницистами выясняет особенности патогенеза НП, определяет ее роль в летальном исходе и место в структуре клинического и окончательного патологоанатомического диагнозов. В большинстве наблюдений патологоанатом на основании результатов вскрытия определяет НП как осложнение первоначальной причины смерти (основного заболевания) и при наличии достаточных оснований считает ее непосредственной причиной смерти [26].

Обычно такая рубрификация окончательного диагноза не вызывает возражений у клинициста. Однако необходимо более тщательное выяснение роли НП в танатогенезе по результатам аутопсии умерших больных, перенесших критические и терминальные состояния, поскольку у них, как правило, имеется комплекс признаков полиорганной недостаточности. При этом морфологические изменения в легких, характерные для НП, в условиях АБТ могут быть выражены слабо.

На вскрытии больных, погибших от острой гипоксемической дыхательной недостаточности, необходимо проведение дифференциальной диагностики таких состояний, как ОРДС, острый кардиогенный отек легких, двусторонняя аспирационная пневмония, лобарные ателектазы обеих нижних долей легких, выраженные односторонние нижнедолевые ателектазы при введении вазодилататоров, пневмоторакс, диффузные альвеолярные кровоизлияния, массивная ТЭЛА и др.

Кроме того, непосредственной причиной смерти могут стать смертельные осложнения самой НП, в том числе септические. Известно, что общий уровень летальности от различных осложнений НП_ИВЛ колеблется примерно от 25 до 50%, в то время как сама НП_ИВЛ является непосредственной причиной смерти в 20–30% случаев. Логика клинико-патологоанатомических сопоставлений в большинстве наблюдений НП_ИВЛ не позволяет определить ее как первоначальную причину смерти, за крайне редким исключением не диагностированных при жизни пневмоний, сыгравших основную роль в летальном исходе.

В то же время для большой группы больных с НП, развившейся в клинике или диспансере на фоне тяжелого психосоматического статуса, решающее значение поражений легких в танатогенезе позволяет рассматривать в части случаев такую НП как первоначальную причину смерти. При этом следует учитывать тяжесть органических поражений ЦНС, возможность развития аспирации при нарушении функции глотания центрального генеза и целый ряд прочих факторов. Не следует увеличивать смертность от НП, которые по своей природе являются вторичными и, как правило, составляют рубрику «осложнения в структуре диагноза». Мы полагаем, что ситуацию в определенной мере проясняют клинические рекомендации, изданные под эгидой Российского общества патологоанатомов и Российского респираторного общества в 2015 г. [29].