В то же время режимы антибактериальной терапии инфекций, вызванных продуцентами карбапенемаз, до настоящего времени не отработаны и не могут быть рекомендованы для эмпирической терапии. В случае тяжелого состояния пациента с НПИВЛ наиболее обоснованной остается стартовая эмпирическая терапия антисинегнойным карбапенемом (меропенем, дорипенем или имипенем) в сочетании с антибиотиком, активным против MRSA (линезолид, ванкомицин или телаванцин). Целесообразно учитывать возможность этиологической роли карбапенемрезистентных энтеробактерий или ацинетобактеров и назначать соответствующую антибактериальную терапию (см. ниже раздел «Целенаправленная антибактериальная терапия») при неуспехе лечения, основанного на карбапенемах.
Рекомендованные схемы эмпирической антибактериальной терапии НП представлены в табл. 12, 13.
Таблица 12. Эмпирическая антибактериальная терапия ранней (≤ 4 дней) НП любой степени тяжести у пациентов без факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями
| Предполагаемые возбудители | Рекомендуемые препараты |
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus* Haemophilus influenzae Энтеробактерии: - Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Enterobacter spp.
- Proteus spp.
- Serratia marcescens
| Ингибиторозащищенные аминопенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/ сульбактам) или карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем) или цефалоспорин III поколения без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим) или фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) |
Примечание: *— при риске MRSA в отделении — рассмотреть вопрос о дополнительном назначении линезолида, ванкомицина или телаванцина.
Таблица 13. Эмпирическая антибактериальная терапия поздней (≥ 5 дней) НП любой степени тяжести или НП у пациентов с факторами риска инфицирования полирезистентными возбудителями
| Предполагаемые возбудители | Рекомендуемые препараты1 |
| Enterobacteriaceae (БЛРС+)2 Acinetobacter spp.3 Pseudomonas aeruginosa MRSA4 | Карбапенем с антисинегнойной активностью (меропенем, имипенем, дорипенем) или ингибиторозащищенный бета-лактам с антисинегнойной активностью (цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) плюс (при наличии факторов риска MRSA) линезолид или ванкомицин или телаванцин |
1 При необходимости к любому из режимов терапии может быть присоединен амикацин с учетом локальных данных чувствительности возбудителей.
2 При выделении БЛРС-продуцирующих энтеробактерий препаратами выбора являются карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем, эртапенем).
3 Препаратами выбора при выделении Acinetobacter spp. являются антисинегнойные карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем) или цефоперазон/сульбактам.
4 Препаратом выбора при MRSA-НП является линезолид, который характеризуется достоверно более высокой клинической эффективностью на основании результатов рандомизированных исследований. Риск неуспеха при терапии ванкомицином возрастает в случае выделения MRSA со значениями МПК > 1 мкг/мл. Телаванцин эффективен в отношении MRSA с МПК ванкомицина ≥ 1 мкг/мл; препарат противопоказан при острой почечной недостаточности (клиренс креатинина < 50 мл/мин).
Факторы риска полирезистентных возбудителей. К факторам риска НП, вызванной полирезистентными возбудителями, относят предшествующее применение антибиотиков с лечебной или профилактической целью, длительность госпитализации, перевод из другого стационара, высокий уровень антибиотикорезистентных микроорганизмов в отделении по данным микробиологического мониторинга. Кроме того, следует выделить дополнительные факторы риска инфекции, вызванной проблемными микроорганизмами — MRSA, P. aeruginosa, БЛРС-продуцирующими и карбапенемазопродуцирующими энтеробактериями.
Факторы риска MRSA:
- предшествующая (в течение 3 месяцев) госпитализация;
- антибиотики широкого спектра (фторхинолоны, в меньшей степени цефалоспорины III–IV поколения);
- наличие внутрисосудистого катетера;
- назальное носительство MRSA;
- в/в наркоманы;
- наличие трофических язв или пролежней;
- высокий уровень MRSA в отделении.
Факторы риска P. aeruginosa:
- длительное нахождение в ОРИТ;
- ИВЛ дольше 4 суток;
- стернотомия;
- наличие бронхоэктазов, муковисцидоза;
- наличие уретрального катетера.
Факторы риска БЛРС-продуцирующих энтеробактерий:
- предшествующая терапия цефалоспоринами III поколения или фторхинолонами;
- предшествующая (в течение 3 месяцев) госпитализация;
- ИВЛ дольше 4 суток;
- длительная госпитализация.
Факторы риска карбапенемазопродуцирующих бактерий:
- предшествующее применение карбапенемов;
- высокая распространенность карбапенемазопродуцирующих бактерий в отделении.
Монотерапия и комбинированная терапия. До настоящего времени остается открытым вопрос о необходимости назначения комбинированной терапии при НП. Нет ни одного метаанализа либо систематического обзора, посвященного непосредственно этому вопросу. С одной стороны, появление препаратов «ультраширокого» спектра (например, карбапенемов), обладающих природной активностью в отношении большинства возбудителей НП, а также клинические данные об отсутствии повышения эффективности терапии при использовании комбинации антибактериальных средств свидетельствуют в пользу монотерапии. С другой стороны, снижение риска развития резистентности (в экспериментальных исследованиях), например у штаммов P. aeruginosa и Acinetobacter spp., при проведении комбинированной антибактериальной терапии, а также теоретическая возможность синергизма между некоторыми антибиотиками (например, бета-лактамами и аминогликозидами) указывают на потенциальные преимущества использования комбинаций.