В связи с этим при развитии нозокомиальной пневмонии «в чистом виде» невысока эффективность применения «высокого» положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР), маневров рекрутирования альвеол, которые эффективны при непрямом повреждении легких (например, при остром респираторном дистресс-синдроме вследствие перитонита). Однако у пациентов с нозокомиальной пневмонией может наблюдаться сочетание этиологических факторов, а также прямого (ушиб легких, пневмония) и непрямого (ОРДС) повреждения альвеол в различных комбинациях. Например, тяжелая политравма с ушибом легких и НПИВЛ, абдоминальный сепсис с развитием ОРДС и НПИВЛ. При комбинации этих факторов при проведении респираторной поддержки следует учитывать сочетание различных патофизиологических и патоморфологических свойств респираторной системы. Более подробно особенности респираторной поддержки при остром респираторном дистресс-синдроме описаны в клинических рекомендациях Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» (2015) (www.far.org).
Респираторная поддержка в различных режимах является методом временного протезирования функции внешнего дыхания, обеспечивает поддержание газообмена в легких, снижает работу дыхания и предоставляет время для восстановления функций легких. У значительной части пациентов с нозокомиальной пневмонией и ОДН при отсутствии септического шока и нарушений сознания возможно поддерживать адекватный газообмен в легких при спонтанном дыхании с ингаляцией кислорода, созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР), высокоскоростного назального потока кислорода и неинвазивной вентиляции легких.
Стандартная кислородная терапия через кислородную маску или носовые канюли при развитии нозокомиальной пневмонии, как правило, не обеспечивает адекватную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, адекватный потребностям пациента поток, а также необходимое увлажнение. Более того, использование кислорода способствует образованию резорбционных ателектазов за счет коллабирования альвеол при уменьшении инспираторной фракции азота.
Высокоскоростной назальный поток кислорода обеспечивает поток до 100 л/мин, заданную инспираторную фракцию кислорода до 100% и адекватное увлажнение, при этом происходит уменьшение работы дыхания и создание повышенного давления в дыхательных путях (по аналогии с СРАР — постоянным положительным давлением в дыхательных путях).
При сравнении ингаляций кислорода через обычную лицевую маску, высокоскоростного назального потока кислорода и неинвазивной масочной вентиляции легких только последние два метода обеспечивают уменьшение частоты и работы дыхания [207]. Переносимость высокоскоростного назального потока кислорода у многих пациентов выше, чем неинвазивной вентиляции легких через маску. В мультицентровом рандомизированном исследовании FLORALI применение высокоскоростного назального потока кислорода по сравнению с неинвазивной вентиляцией и стандартной ингаляцией кислорода через лицевую маску у пациентов с внебольничной и нозокомиальной пневмонией привело к уменьшению частоты интубации трахеи при индексе PaO2/FiO2 менее 200 мм рт. ст., а также к снижению летальности. При этом наибольшая летальность отмечена в группе неинвазивной ИВЛ [91].
Неинвазивная вентиляция как альтернатива интубации трахеи и инвазивной ИВЛ возможна при сохранении сознания, контакта с пациентом, индексе PaO2/FiO2 более 175 мм рт. ст. и стабильной гемодинамике. У пациентов с иммуносупрессией (в том числе с пневмоцистной пневмонией), у онкогематологических пациентов и при ХОБЛ неинвазивная вентиляция является методом выбора [44; 96; 196].
При неинвазивной вентиляции следует использовать уровень РЕЕР 5–10 см вод. ст., уровень инспираторного давления (PS) 8–14 см вод. ст. выше уровня РЕЕР.
При неэффективности неинвазивной вентиляции — гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 ч, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление—время») показана интубация трахеи.
Показания для начала респираторной поддержки
Абсолютные (только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ): апноэ, кома, остановка кровообращения.
Относительные:
- нарушения сознания (возбуждение, делирий, оглушение, сопор, кома) — только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ;
- нарушение глоточных рефлексов, кашлевого толчка, парез голосовых связок (только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ);
- сохраняющаяся гипоксемия (PaO2 ниже 60 мм рт. ст. или SpO2 менее 90%);
- сохраняющаяся (или появившаяся) гиперкапния;
- участие вспомогательных дыхательных мышц;
- частота дыхания более 35 в минуту;
- шок, нестабильная гемодинамика (только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ).
Как можно более раннее начало инвазивной вентиляции легких улучшает прогноз, а отсрочка интубации трахеи при наличии показаний — ухудшает.
В процессе проведения респираторной поддержки следует использовать следующие основные параметры.
Дыхательный объем (ДО, Vt) — не более 6–8 мл/кг идеальной массы тела («протективная» ИВЛ) (B).
Частота дыхания и минутный объем вентиляции (MVE) — минимально необходимые для поддержания РаСО2 на уровне 35–45 мм рт. ст. (кроме методологии «допустимой гиперкапнии») (C).
Фракция кислорода в дыхательной смеси (FiO2) — минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови (C).
Выбор РЕЕР — минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики («протективная» ИВЛ) (A).
Скорость пикового инспираторного потока — в диапазоне от 30 до 80 л/мин (D).
Профиль инспираторного потока — нисходящий (рампообразный) (D).
Соотношение вдох/выдох (I/E) — неинвертированное (менее 1:1,2) (C).
Применение вентиляции в положении лежа на животе (прон-позиции) пациентам при сочетании с тяжелым ОРДС, морбидным ожирением и пациентам, которым противопоказано применение протокола настройки РЕЕР (А).
Синхронизация больного с респиратором — использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно менее 48 ч) миоплегии, а не гипервентиляции (PaCO2 < 35 мм рт. ст.) (C).
При выборе режима респираторной поддержки следует отдать предпочтение вспомогательным режимам вентиляции, в которых нет полностью аппаратных вдохов (D).