Респираторная терапия при нозокомиальной пневмонии

В связи с этим при развитии нозокомиальной пневмонии «в чистом виде» невысока эффективность применения «высокого» положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР), маневров рекрутирования альвеол, которые эффективны при непрямом повреждении легких (например, при остром респираторном дистресс-синдроме вследствие перитонита). Однако у пациентов с нозокомиальной пневмонией может наблюдаться сочетание этиологических факторов, а также прямого (ушиб легких, пневмония) и непрямого (ОРДС) повреждения альвеол в различных комбинациях. Например, тяжелая политравма с ушибом легких и НП_ИВЛ, абдоминальный сепсис с развитием ОРДС и НП_ИВЛ. При комбинации этих факторов при проведении респираторной поддержки следует учитывать сочетание различных патофизиологических и патоморфологических свойств респираторной системы. Более подробно особенности респираторной поддержки при остром респираторном дистресс-синдроме описаны в клинических рекомендациях Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома» (2015) (www.far.org).

Респираторная поддержка в различных режимах является методом временного протезирования функции внешнего дыхания, обеспечивает поддержание газообмена в легких, снижает работу дыхания и предоставляет время для восстановления функций легких. У значительной части пациентов с нозокомиальной пневмонией и ОДН при отсутствии септического шока и нарушений сознания возможно поддерживать адекватный газообмен в легких при спонтанном дыхании с ингаляцией кислорода, созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР), высокоскоростного назального потока кислорода и неинвазивной вентиляции легких.

Стандартная кислородная терапия через кислородную маску или носовые канюли при развитии нозокомиальной пневмонии, как правило, не обеспечивает адекватную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, адекватный потребностям пациента поток, а также необходимое увлажнение. Более того, использование кислорода способствует образованию резорбционных ателектазов за счет коллабирования альвеол при уменьшении инспираторной фракции азота.

Высокоскоростной назальный поток кислорода обеспечивает поток до 100 л/мин, заданную инспираторную фракцию кислорода до 100% и адекватное увлажнение, при этом происходит уменьшение работы дыхания и создание повышенного давления в дыхательных путях (по аналогии с СРАР — постоянным положительным давлением в дыхательных путях).

При сравнении ингаляций кислорода через обычную лицевую маску, высокоскоростного назального потока кислорода и неинвазивной масочной вентиляции легких только последние два метода обеспечивают уменьшение частоты и работы дыхания [207]. Переносимость высокоскоростного назального потока кислорода у многих пациентов выше, чем неинвазивной вентиляции легких через маску. В мультицентровом рандомизированном исследовании FLORALI применение высокоскоростного назального потока кислорода по сравнению с неинвазивной вентиляцией и стандартной ингаляцией кислорода через лицевую маску у пациентов с внебольничной и нозокомиальной пневмонией привело к уменьшению частоты интубации трахеи при индексе PaO₂/FiO₂ менее 200 мм рт. ст., а также к снижению летальности. При этом наибольшая летальность отмечена в группе неинвазивной ИВЛ [91].

Неинвазивная вентиляция как альтернатива интубации трахеи и инвазивной ИВЛ возможна при сохранении сознания, контакта с пациентом, индексе PaO₂/FiO₂ более 175 мм рт. ст. и стабильной гемодинамике. У пациентов с иммуносупрессией (в том числе с пневмоцистной пневмонией), у онкогематологических пациентов и при ХОБЛ неинвазивная вентиляция является методом выбора [44; 96; 196].

При неинвазивной вентиляции следует использовать уровень РЕЕР 5–10 см вод. ст., уровень инспираторного давления (PS) 8–14 см вод. ст. выше уровня РЕЕР.

При неэффективности неинвазивной вентиляции — гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO₂/FiO₂ в течение 2 ч, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление—время») показана интубация трахеи.

Показания для начала респираторной поддержки

Абсолютные (только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ): апноэ, кома, остановка кровообращения.

Относительные:

• нарушения сознания (возбуждение, делирий, оглушение, сопор, кома) — только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ;
• нарушение глоточных рефлексов, кашлевого толчка, парез голосовых связок (только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ);
• сохраняющаяся гипоксемия (PaO₂ ниже 60 мм рт. ст. или SpO₂ менее 90%);
• сохраняющаяся (или появившаяся) гиперкапния;
• участие вспомогательных дыхательных мышц;
• частота дыхания более 35 в минуту;
• шок, нестабильная гемодинамика (только интубация трахеи, инвазивная ИВЛ).

Как можно более раннее начало инвазивной вентиляции легких улучшает прогноз, а отсрочка интубации трахеи при наличии показаний — ухудшает.

В процессе проведения респираторной поддержки следует использовать следующие основные параметры.

Дыхательный объем (ДО, Vt) — не более 6–8 мл/кг идеальной массы тела («протективная» ИВЛ) (B).

Частота дыхания и минутный объем вентиляции (MVE) — минимально необходимые для поддержания РаСО₂ на уровне 35–45 мм рт. ст. (кроме методологии «допустимой гиперкапнии») (C).

Фракция кислорода в дыхательной смеси (FiO₂) — минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови (C).

Выбор РЕЕР — минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики («протективная» ИВЛ) (A).

Скорость пикового инспираторного потока — в диапазоне от 30 до 80 л/мин (D).

Профиль инспираторного потока — нисходящий (рампообразный) (D).

Соотношение вдох/выдох (I/E) — неинвертированное (менее 1:1,2) (C).

Применение вентиляции в положении лежа на животе (прон-позиции) пациентам при сочетании с тяжелым ОРДС, морбидным ожирением и пациентам, которым противопоказано применение протокола настройки РЕЕР (А).

Синхронизация больного с респиратором — использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно менее 48 ч) миоплегии, а не гипервентиляции (PaCO₂ < 35 мм рт. ст.) (C).

При выборе режима респираторной поддержки следует отдать предпочтение вспомогательным режимам вентиляции, в которых нет полностью аппаратных вдохов (D).

Соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата ИВЛ — ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения ИВЛ (C).

Режимы респираторной поддержки. Проведение «безопасной» ИВЛ возможно как в режимах с управляемым давлением (PC), так и в режимах с управляемым объемом (VC) [17; 65]. При этом в режимах с управляемым объемом желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах легких и меньшее давление в дыхательных путях.

Режимы вспомогательной вентиляции:

• вентиляция с поддержкой инспираторного давления (pressure support ventilation, PSV);
• вентиляция с двухфазным давлением в дыхательных путях (biphasic positive airway pressure, BIPAP, BiLevel, Biphasic);
• адаптивная поддерживающая вентиляция (adaptive support ventilation, ASV);
• пропорциональная вспомогательная вентиляция (proportional assist ventilation, PAV, PAV+).

Они имеют преимущества перед любыми режимами, где параметры аппаратного вдоха полностью заданы врачом (A/CMV, PCV, SIMV), за счет лучшей вентиляции базальных отделов легких, предотвращения атрофии респираторных мышц, более равномерного распределения газа, сокращения длительности респираторной поддержки и частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.

В настоящее время отсутствуют убедительные данные о преимуществе какого-либо из вспомогательных режимов респираторной поддержки. При применении управляемых режимов респираторной поддержки следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции.

При развитии ОРДС следует установить дыхательный объем не более 8 мл/кг идеальной массы тела (желательно 6 мл/кг идеальной массы тела) (уровень рекомендаций В).

Настройка РЕЕР. Основным методом открытия коллабированных альвеол (а следовательно, улучшения артериальной оксигенации) и предотвращения их коллапса — это настройка РЕЕР. В идеале величина РЕЕР является оптимальной при максимальном раскрытии коллабированных альвеол (максимальной функциональной остаточной емкости, ФОЕ), минимальном перераздувании уже открытых альвеол и минимальном влиянии на гемодинамику. Для этого при выборе величины РЕЕР следует учитывать потенциальную рекрутабельность альвеол [93] и факторы, способствующие коллапсу альвеол извне: давление органов средостения, внутрибрюшное давление, внесосудистую воду легких, индекс массы тела. Величину оптимального РЕЕР следует настраивать индивидуально у каждого пациента и оптимизировать ее в процессе проведения респираторной поддержки.

При отсутствии факторов риска ОРДС при нозокомиальной пневмонии ввиду низкой рекрутабельности альвеол достаточно применения эмпирического «невысокого» уровня РЕЕР от 5 до 10 мбар. При настройке РЕЕР следует учитывать, что НП часто возникает на фоне острого респираторного дистресс-синдрома и наоборот. Наиболее часто применим эмпирический метод настройки РЕЕР или настройка РЕЕР по таблице FiO₂/PEEP. Выбор метода также может определяться доступностью дополнительных методов оценки физиологии дыхания: мониторинга конечно-экспираторного объема легких (end-expiratory lung volume, EELV), транспульмонального давления, статической петли «давление—объем». Величина нижней точки перегиба на статической петле «давление—объем» часто отсутствует и не соответствует величине «оптимального» РЕЕР [31; 35; 209].

Основой оценки рекрутабельности альвеол является механизм повреждения и время от начала развития ОРДС. Пациенты с непрямым повреждением легких (например, при перитоните, панкреонекрозе) в ранней стадии ОРДС (1–7-й дни) чаще всего имеют хороший потенциал для рекрутирования альвеол. При непрямом повреждении легких величина оптимального РЕЕР выше, чем при прямом повреждении.

Основным дополнительным методом оценки рекрутабельности альвеол является компьютерная томография (КТ) легких, которую следует выполнять всем пациентам с диффузными изменениями на рентгенограмме (при доступности метода и транспортабельности пациента). При преобладании гомогенного повреждения по типу «матового стекла» по данным КТ потенциал рекрутирования чаще высокий [209]. Диагностика гомогенного повреждения альвеол возможна без компьютерной томографии: увеличение давления плато выше 25 мбар или снижение податливости респираторной системы менее 30 мл/мбар, наличие выраженной точки перегиба на статической петле «давление—объем» (более 10 мбар) [35]. Также критериями рекрутабельности альвеол являются повышенное внутрибрюшное давление (более 15 мм рт. ст.) и ИМТ более 27 кг/м².

Величина эффективного и относительно безопасного РЕЕР у пациентов с высокой рекрутабельностью обычно составляет 12–16 мбар. При внутрибрюшной гипертензии (давление в мочевом пузыре более 15 мм рт. ст.) величина РЕЕР должна быть не ниже 10 мбар. При ИМТ выше 30 кг/м² величина РЕЕР должна быть не ниже 10–12 мбар [8; 36]. При сочетании высокой рекрутабельности и ожирения величина РЕЕР может составлять до 24 мбар.

Для пациентов с высоким потенциалом рекрутирования простым и достаточно точным методом настройки РЕЕР является таблица FiO₂/PEEP. В соответствии с ней можно установить соотношение между инспираторной фракцией кислорода (FiO₂) и РЕЕР для достижения целевых значений PaO₂; следует использовать минимально достаточную комбинацию (табл. 19):

Таблица 19. Рекомендуемые комбинации FiO₂/PEEP в соответствии с рекрутабельностью альвеол