Респираторная терапия при нозокомиальной пневмонии

Соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата ИВЛ — ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения ИВЛ (C).

Режимы респираторной поддержки. Проведение «безопасной» ИВЛ возможно как в режимах с управляемым давлением (PC), так и в режимах с управляемым объемом (VC) [17; 65]. При этом в режимах с управляемым объемом желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах легких и меньшее давление в дыхательных путях.

Режимы вспомогательной вентиляции:

• вентиляция с поддержкой инспираторного давления (pressure support ventilation, PSV);
• вентиляция с двухфазным давлением в дыхательных путях (biphasic positive airway pressure, BIPAP, BiLevel, Biphasic);
• адаптивная поддерживающая вентиляция (adaptive support ventilation, ASV);
• пропорциональная вспомогательная вентиляция (proportional assist ventilation, PAV, PAV+).

Они имеют преимущества перед любыми режимами, где параметры аппаратного вдоха полностью заданы врачом (A/CMV, PCV, SIMV), за счет лучшей вентиляции базальных отделов легких, предотвращения атрофии респираторных мышц, более равномерного распределения газа, сокращения длительности респираторной поддержки и частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.

В настоящее время отсутствуют убедительные данные о преимуществе какого-либо из вспомогательных режимов респираторной поддержки. При применении управляемых режимов респираторной поддержки следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции.

При развитии ОРДС следует установить дыхательный объем не более 8 мл/кг идеальной массы тела (желательно 6 мл/кг идеальной массы тела) (уровень рекомендаций В).

Настройка РЕЕР. Основным методом открытия коллабированных альвеол (а следовательно, улучшения артериальной оксигенации) и предотвращения их коллапса — это настройка РЕЕР. В идеале величина РЕЕР является оптимальной при максимальном раскрытии коллабированных альвеол (максимальной функциональной остаточной емкости, ФОЕ), минимальном перераздувании уже открытых альвеол и минимальном влиянии на гемодинамику. Для этого при выборе величины РЕЕР следует учитывать потенциальную рекрутабельность альвеол [93] и факторы, способствующие коллапсу альвеол извне: давление органов средостения, внутрибрюшное давление, внесосудистую воду легких, индекс массы тела. Величину оптимального РЕЕР следует настраивать индивидуально у каждого пациента и оптимизировать ее в процессе проведения респираторной поддержки.

При отсутствии факторов риска ОРДС при нозокомиальной пневмонии ввиду низкой рекрутабельности альвеол достаточно применения эмпирического «невысокого» уровня РЕЕР от 5 до 10 мбар. При настройке РЕЕР следует учитывать, что НП часто возникает на фоне острого респираторного дистресс-синдрома и наоборот. Наиболее часто применим эмпирический метод настройки РЕЕР или настройка РЕЕР по таблице FiO₂/PEEP. Выбор метода также может определяться доступностью дополнительных методов оценки физиологии дыхания: мониторинга конечно-экспираторного объема легких (end-expiratory lung volume, EELV), транспульмонального давления, статической петли «давление—объем». Величина нижней точки перегиба на статической петле «давление—объем» часто отсутствует и не соответствует величине «оптимального» РЕЕР [31; 35; 209].

Основой оценки рекрутабельности альвеол является механизм повреждения и время от начала развития ОРДС. Пациенты с непрямым повреждением легких (например, при перитоните, панкреонекрозе) в ранней стадии ОРДС (1–7-й дни) чаще всего имеют хороший потенциал для рекрутирования альвеол. При непрямом повреждении легких величина оптимального РЕЕР выше, чем при прямом повреждении.

Основным дополнительным методом оценки рекрутабельности альвеол является компьютерная томография (КТ) легких, которую следует выполнять всем пациентам с диффузными изменениями на рентгенограмме (при доступности метода и транспортабельности пациента). При преобладании гомогенного повреждения по типу «матового стекла» по данным КТ потенциал рекрутирования чаще высокий [209]. Диагностика гомогенного повреждения альвеол возможна без компьютерной томографии: увеличение давления плато выше 25 мбар или снижение податливости респираторной системы менее 30 мл/мбар, наличие выраженной точки перегиба на статической петле «давление—объем» (более 10 мбар) [35]. Также критериями рекрутабельности альвеол являются повышенное внутрибрюшное давление (более 15 мм рт. ст.) и ИМТ более 27 кг/м².

Величина эффективного и относительно безопасного РЕЕР у пациентов с высокой рекрутабельностью обычно составляет 12–16 мбар. При внутрибрюшной гипертензии (давление в мочевом пузыре более 15 мм рт. ст.) величина РЕЕР должна быть не ниже 10 мбар. При ИМТ выше 30 кг/м² величина РЕЕР должна быть не ниже 10–12 мбар [8; 36]. При сочетании высокой рекрутабельности и ожирения величина РЕЕР может составлять до 24 мбар.

Для пациентов с высоким потенциалом рекрутирования простым и достаточно точным методом настройки РЕЕР является таблица FiO₂/PEEP. В соответствии с ней можно установить соотношение между инспираторной фракцией кислорода (FiO₂) и РЕЕР для достижения целевых значений PaO₂; следует использовать минимально достаточную комбинацию (табл. 19):

Таблица 19. Рекомендуемые комбинации FiO₂/PEEP в соответствии с рекрутабельностью альвеол

При низком потенциале рекрутирования (например, прямом повреждении легких — пневмонии, ушибе легких) достаточно эмпирического пошагового применения минимального установочного РЕЕР в эскалационном режиме: 5–8–10 мбар.

Противопоказания к применению PEEP при ОРДС в большинстве случаев носят относительный характер, так как в большинстве ситуаций польза от применения PEEP превышает вред. К абсолютным противопоказаниям относятся:

• недренированный пневмоторакс;
• буллезная эмфизема;
• бронхоплевральный свищ;
• трахеопищеводный свищ;
• нестабильная гемодинамика;
• рефрактерная артериальная гипотензия или снижение АД при применении PEEP на 20 мм рт. ст. и более;
• жизнеугрожающие аритмии;
• выраженная гиповолемия.

Положительный эффект от применения PEEP следует оценивать по следующим критериям:

• увеличение SpO₂;
• изменение аускультативной картины легких: равномерное проведение дыхательных шумов, появление дыхания над дорсальными отделами легких, исчезновение фено- мена инспираторного открытия легких, слышимого как задержка дыхательных шумов, исчезновение крепитирующих или влажных хрипов;
• увеличение PaO₂/FiO₂;
• уменьшение PaCO₂;
• уменьшение площади и интенсивности инфильтративных теней на рентгенограмме органов грудной клетки;
• уменьшение площади зон «матового стекла» и уменьшение рентгенологической плотности на компьютерной томограмме легких;
• увеличение статической податливости респираторной системы;
• увеличение податливости легких;
• увеличение EELV;
• отсутствие негативного эффекта на гемодинамические показатели.

В процессе проведения респираторной поддержки при улучшении клинической картины и/или уменьшении рекрутабельности следует постепенно снижать величину РЕЕР. Снижать уровень РЕЕР следует в соответствии с таблицей FiO₂/PEEP, при этом в первую очередь следует уменьшать инспираторную фракцию кислорода, затем инспираторное давление, а в последнюю очередь — РЕЕР.

Маневры рекрутирования альвеол. Маневр рекрутирования альвеол — это кратковременное повышение давления и объема в респираторной системе для открытия коллабированных альвеол. Показания и противопоказания к рекрутированию альвеол соответствуют таковым для настройки РЕЕР — их можно применять только у пациентов с высоким потенциалом рекрутирования и низким риском угнетения гемодинамики.

Вентиляция легких в положении лежа на животе (пронпозиции). Применение прон-позиции приводит к улучшению оксигенации, уменьшению летальности у пациентов только в случае использования в ранние сроки тяжелого ОРДС при длительности не менее 16 ч в сутки (как продемонстрировано в рандомизированном исследовании и двух метаанализах; уровень рекомендаций А).

Показания к применению прон-позиции [98]:

• тяжелый ОРДС (PaO₂/FiO₂ менее 150 мм рт. ст. с FiO₂ более 60% и РЕЕР более 5 мбар);
• высокий риск отрицательного влияния РЕЕР на гемодинамику и/или противопоказания к настройке РЕЕР (например, прямое повреждение легких);
• морбидное ожирение (необходимо, чтобы живот не оказывал давления на диафрагму, например за счет подкладывания под грудь и таз пациента валиков).

Длительность применения прон-позиции для достижения эффекта — не менее 16 ч в сутки [94].

При неэффективности предлагаемого алгоритма респираторной поддержки (невозможно достичь целевых значений газообмена и критериев безопасной ИВЛ) следует рассмотреть альтернативные методы коррекции нарушений газообмена (методы резерва): APRV (airway pressure release ventilation), высокочастотную осцилляторную вентиляцию (high frequency oscillation, HFO), вентиляцию супермалыми дыхательными объемами (3 мл/кг идеальной массы тела) в сочетании с экстракорпоральным удалением углекислого газа (ECCO₂R), экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО).

Для принятия решения о начале использования методов резерва обязательно применять для настройки РЕЕР хотя бы один из специальных физиологических методов — установку РЕЕР по нулевому транспульмональному давлению на выдохе и/или в соответствии с максимальным объемом легких в конце выдоха (EELV). Отсутствие эффекта от применения этих методов может служить поводом для использования методов резерва.