Данные официальной статистики о заболеваемости внутрибольничными инфекциями в РФ явно занижены. Документы Роспотребнадзора свидетельствуют о стабильном уровне заболеваемости ИСМП в Российской Федерации за последние десять лет: около 24–26 тыс. случаев в год, или около 0,8 на 1000 госпитализаций [34]. Сведения о нозологической структуре НИ, приводимые в ежегодных государственных докладах «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации» (послеоперационные ГСИ — 24,7%, ГСИ новорожденных — 16,8%, пневмонии 18,5%, ГСИ родильниц — 13,7%), также вызывают недоверие [15]. Настораживают сведения об отсутствии случаев госпитальной пневмонии в 14 субъектах Российской Федерации [34]. Причиной недоучета нозокомиальных инфекций является несовершенство самого первого звена на пути следования информации, источником которой должен быть, согласно нормативным документам, «врач, выявивший инфекционное осложнение». Отсутствие четких диагностических критериев существенно затрудняет выявление НИ. Далеко не о всех выявленных ВБИ клиницисты сообщают в эпидемиологический отдел Роспотребнадзора, очевидно, опасаясь дополнительных проверок и штрафных санкций. Таким путем получают искаженное представление об абсолютном числе ВБИ и, располагая данными о количестве госпитализированных больных, о заболеваемости НИ в стационарах. По расчетам Центрального НИИ эпидемиологии, реальное число ВБИ в России в 50 раз выше, чем указывают данные официальной статистики, и составляет 2,0–2,5 млн случаев в год, а ежегодные экономические потери, связанные с развитием нозокомиальных инфекционных осложнений, превышают 5 млрд рублей (данные 2008 г.) [28].
Согласно эпидемиологическому докладу за 2008 г., средняя заболеваемость нозокомиальными инфекциями в Европе составляет 5,7 на 100 госпитализаций (4,5–8,5) [43]. По данным ВОЗ, в развитых странах ИСМП переносят 5–10% пациентов в стационаре и 25% в ОРИТ. В развивающихся странах частота ИСМП в ОРИТ достигает 40% [200].
В 2011 г. в нескольких американских штатах было проведено исследование распространенности ИСМП, в которое были включены 11 290 больных из 183 стационаров. Выявили 504 эпизода ИСМП у 452 больных. Таким образом, наличие НИ отметили у 4,0% пациентов. В нозологической структуре НИ преобладала пневмония, далее следовали ИОХВ, инфекции ЖКТ (включая вызванные Clostridium difficile), ИМВП и первичные АИ. По расчетам авторов исследования, общее число больных с НИ в США в 2011 г. приближалось к 648 тыс. [138].
Статистика летальности, связанной с ИСМП, в РФ отсутствует. Некоторые специалисты указывают, что не менее 15% летальных исходов в стационарах связано с ИСМП. Летальность у пациентов ОРИТ с ИСМП в несколько раз превышает летальность больных без инфекционных осложнений и достигает 30% [3; 21; 210; 218].
По данным исследования распространенности инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии России, внутрибольничные инфекции составляют 46,6% от всех инфекций в ОРИТ, а у 18,9% они развились в ходе ИТ. Отмечено, что у 62% пациентов ОРИТ с внебольничными инфекциями во время стационарного лечения развились нозокомиальные суперинфекции [21].
Нозокомиальная пневмония (НП) является одной из основных видов инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Риск смерти при НП выше, чем при других нозокомиальных инфекциях [3; 118]. На 1000 госпитализаций приходится от 5 до 15 случаев НП, что составляет около 15% всех внутрибольничных инфекций. Она развивается у 0,5–1,7% госпитализированных больных [14; 118; 174; 203]. В ОРИТ на долю НП приходится 25% всех инфекционных осложнений, на лечение НП расходуется более половины антимикробных препаратов, назначаемых в этом отделении [68]. Из всех случаев нозокомиальной пневмонии, регистрируемых в стационаре, 70–80% развивается в ОРИТ. Это увеличивает длительность лечения в среднем на неделю и приводит к затратам, превышающим $ 40 000 на пациента [61; 174; 178].
НП, связанная с ИВЛ (НПИВЛ), или вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), — наиболее жизнеугрожающее проявление нозокомиальной инфекции; на долю НПИВЛ приходится до 86% случаев НП у хирургических больных [3; 144]. Мультицентровые исследования показали, что НПИВЛ является наиболее часто встречающейся госпитальной инфекцией у больных, требующих ИВЛ [106]. Заболеваемость НП при проведении ИВЛ составляет от 3 до 10 случаев на 1000 госпитализаций [113], а плотность инцидентности — 1,2–8,5 случаев на 1000 дней ИВЛ [63; 109]. Развитие НПИВЛ увеличивает среднюю стоимость лечения пациента на сумму от 2089 до 30 000 евро [52; 115].
Показатели заболеваемости и распространенности НПИВЛ, летальности и атрибутивной летальности, связанных с этим осложнением, приведенные в различных источниках, часто существенно отличаются друг от друга. Это связано с разным дизайном исследований: особенностями национальной системы здравоохранения, типом стационара и ОРИТ, тяжестью состояния больных [118; 166; 178]. В связи с отсутствием стандартизированных диагностических критериев НПИВЛ возникают трудности в дифференцировке с другими инфекциями нижних дыхательных путей, такими как трахеобронхит [63; 87; 99].
Развитие пневмонии на фоне ИВЛ существенно ухудшает результаты лечения. Уровень летальности при НПИВЛ мало изменился за последние 20 лет и остается достаточно высоким, достигая в некоторых субпопуляциях больных 70% [61]. Атрибутивная летальность остается на уровне 27–50%. Улучшение диагностики и совершенствование антимикробной терапии не привело к существенному снижению летальности в настоящее время [174]. Риск смерти увеличивается до 76% при наличии полирезистентной флоры [66; 87; 144]. Летальность возрастает, когда НПИВЛ рецидивирует в ходе интенсивной терапии [50; 72]. Летальность больных с НП вне ОРИТ достигает 36% и очень часто (52,1% случаев) НП протекает с тяжелыми осложнениями (ОДН, плевральный выпот, септический шок и др.) [195]. Летальность при НП достоверно выше при развитии этого осложнения на фоне ХОБЛ. Высокая атрибутивная летальность от НП на фоне ХОБЛ может быть связана с пожилым возрастом больных и колонизацией дыхательных путей возбудителями со сниженной чувствительностью к антибиотикам [163].
Учитывая субъективизм диагностических критериев НПИВЛ, а также их невысокую чувствительность и специфичность, в США для идентификации осложнений, связанных с ИВЛ, было введено понятие ventilator-associated event — VAE (событие, связанное с ИВЛ), объединяющее ventilator-associated condition — VAC (состояние, связанное с ИВЛ), infectionrelated ventilator-associated complication — IVAC (связанное с инфекцией осложнение, развившееся на фоне ИВЛ) и possible VAP (возможная пневмония на фоне ИВЛ). Диагностические критерии VAE объективны, однозначны и потенциально могут быть оценены с помощью компьютерной программы. Они включают в себя:
- ухудшение оксигенации после периода стабильности или улучшения;
- системные признаки инфекции или воспаления;
- лабораторные признаки инфекции дыхательных путей.
Рентгенологические признаки, как наиболее субъективные, исключены из алгоритма диагностики VAE. Установлено, что VAE наиболее часто представлены НП, трахеобронхитом, отеком легких, ОРДС, ателектазами, пневмотораксом и ТЭЛА [114].