Диагностика нозокомиальной пневмонии

Выбор датчика. Для получения общей картины патологических изменений и визуализации глубоко расположенных объектов (например, ателектаз, долевая пневмония) применяют датчик с частотой 3–5 МГц. Для изучения поверхностных структур (плевра, мягкие ткани грудной стенки) применяют датчик с частотой 7–10 МГц.

Техника проведения ультразвукового сканирования. Ультразвуковое исследование легких выполняют в положении больного сидя, полулежа, лежа на спине, лежа на боку [129; 146; 211]. Датчик устанавливают перпендикулярно грудной клетке в межреберном промежутке. Метку датчика располагают по направлению к голове (рис. 1).

Рис. 1. Техника выполнения ультразвукового сканирования (здесь и далее все рисунки являются авторскими)

Ультразвуковые признаки поражений легких. При сканировании здорового легкого визуализируются кожа, мягкие ткани, ребра, париетальный и висцеральный листки плевры. При нормальной воздушности легких ультразвук быстро угасает, отражаясь от воздуха в альвеолах. На ультразвуковой картинке визуализируют специфические А-линии — множественные повторяющиеся горизонтальные гиперэхогенные линейные артефакты (артефакт реверберации), расположенные внизу от плевральной линии (рис. 2, 3). А-линии могут быть как в норме, так и при патологии, они представляют собой реверберации от кожи и париетальной плевры.

Рис. 2. Схема и сонограмма нормального воздушного легкого. А-линии указаны стрелками

Рис. 3. Признак «летучая мышь» и А-линии при ультразвуковом сканировании. Изображение формируется тенью от двух ребер; видны линия плевры и А-линия

Выделяют признак «летучая мышь» (the bat sign) (см. рис. 3), который можно выявить, размещая датчик вертикально в межреберном пространстве. При этом видны верхние и нижние ребра, изогнутые как лук, соединяющая их плевральная линия, расположенная под ребрами. Этот знак отсутствует при пневмотораксе.

Скольжение легкого (lung sliding) — это ритмичное, синхронное с дыханием движение висцеральной плевры. Присутствует в нормальных легких. Скольжение максимально в нижних легочных полях. При скольжении легкого в М-режиме наблюдается характерный признак «морской берег» (рис. 4). Скольжение легкого становится неопределенным при эмфиземе легких, исчезает при пневмотораксе, ателектазе, плевральном фиброзе и при апноэ.

Рис. 4. Ультразвуковая картина сканирования легких в норме: в М-режиме признак «морской берег» — наличие артефактов от кожи — горизонтальные линии, граница — плевра, далее — ткань легкого

В норме можно увидеть единичные В-линии — гиперэхогенные линейные вертикальные артефакты (рис. 5). В-линии определяют как дискретные вертикали, гиперэхогенные артефакты реверберации, которые возникают от плевральной линии (ранее описаны как «хвосты кометы»), распространяются до нижней части экрана, не исчезая, и двигаются синхронно со скольжением легких. В реальном масштабе времени они движутся синхронно со скольжением легкого, напоминая лазерный луч. В норме их количество не превышает трех в одном межреберном промежутке.

Рис. 5. Единичные В-линии при ультразвуковом сканировании легких в норме

Консолидация. Если воздушность легкого на фоне воспалительной инфильтрации, ателектазирования или других причин полностью исчезает, то ультразвук визуализирует эту зону как ткань, обладающую признаком консолидации. Консолидация (рис. 6) при ультразвуковом сканировании является собирательным понятием и может быть обусловлена пневмонией, тромбоэмболией легочной артерии, новообразованием с метастазами, ателектазом легкого, коллапсом легкого, контузией легкого. Альвеолярная консолидация появляется в результате заполнения жидкостью альвеол, от которых отражается ультразвуковой сигнал. При этом вместо обычного воздушного барьера наблюдаются эхоструктуры, напоминающие печеночную паренхиму («тканевой знак», или the tissue-like sign).

Рис. 6. Ультразвуковой признак консолидации легких: А — консолидация нижней доли легкого; Б — признак неровной, рваной линии (неровная, рваная нижняя граница зоны консолидации); В — аэробронхограмма (воздух в бронхиолах внутри консолидации)

Вокруг зоны консолидации может быть и инфильтрированная ткань легкого (признак В-линий), и нормальная воздушная ткань (рис. 6, В). Внутри зоны консолидации определяется признак бронхограммы — белые гиперэхогенные пятна, которые возникают из-за наличия воздуха в бронхиолах.

Альвеолярно-интерстициальный синдром. Ультразвуковыми признаками альвеолярно-интерстициального синдрома, возникающего при остром респираторном дистресс-синдроме, кардиогенном отеке легких, пневмониях различной этиологии, хронических интерстициальных заболеваниях, являются В-линии (рис. 7), которые также называют «хвостом кометы», «ракетой легких». В-линия — артефакт, который возникает вследствие ревербераций ультразвукового сигнала. Если имеются А-линии, то В-линии располагаются поверх них. В случае, если выявляется несколько В-линий, то измеряют расстояние между ними у самого начала их отхождения от плевры. При альвеолярно-интерстициальном синдроме расстояние между В-линиями составляет 7 мм и менее. При расстоянии между В-линиями менее 3 мм их называют В+-линиями или «ракетами легкого» (lung rockets). Выделяют также сливные В-линии. Множественные В-линии соответствует на компьютерной томографии картине интерстициального отека и «матового стекла».

Рис. 7. Степень инфильтрации, выявляемая при рентгенографии, компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании: А — нормальное легкое; Б — умеренно выраженная инфильтрация легких; В — выраженная инфильтрация легких

Определение объема плеврального выпота. Ультразвуковое исследование позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью выявлять плевральный выпот, приближаясь по точности к компьютерной томографии. Плевральный выпот визуализируется как анэхогенное пространство между париетальным и висцеральным листками плевры. Если выпот имеет анэхогенную структуру, то это в большинстве случаев транссудат, если эхогенность гомогенная или гетерогенная, то не исключается экссудат. В случае эмпиемы плевры или гемоторакса выпот имеет гетерогенную эхогенность. Когда клеточный компонент оседает вниз, отмечается гипоэхогенный верхний слой и гиперэхогенный нижний. Можно также выявить септы в плевральной полости.

Ультразвуковая диагностика пневмоторакса. Для диагностики пневмоторакса применяют четыре признака: наличие «точки легкого», отсутствие скольжения легкого, отсутствие В-линий, отсутствие пульсации легкого [129; 130; 146; 211].

Точка, в которой в В-режиме прекращается на экране скольжение легкого, называется «точкой легкого» (lung point) и является границей между тканью легкого и пневмотораксом.

В норме «точки легкого» не бывает. Отсутствие скольжения легкого не всегда характеризует пневмоторакс. Например, при обструкции дыхательных путей опухолью, инородным телом или при пневмонии, эмфиземе легких, при сращении листков плевры скольжение легкого может отсутствовать.

При сканировании в М-режиме признаком пневмоторакса является появление вместо признака «морской берег» признака штрих-кода (barcode sign), или «признака стратосферы» (рис. 8).

Рис. 8. Ультразвуковая картина легких в М-режиме: А — у больного с пневмотораксом при сканировании выявляются признак штрих-кода (barcode sign), или «признак стратосферы»; для сравнения на рис. Б — у больного без пневмоторакса виден признак «морской берег»

В случае наличия А-линий и отсутствия скольжения легкого или отсутствия В-линий специфичность диагностики пневмоторакса возрастает. Наоборот, в случае комбинации А-линий со скольжением легких и/или В-линиями пневмоторакс исключен.

Микробиологическая диагностика нозокомиальной пневмонии. Крайне важным является установление этиологии НП. Программа микробиологической диагностики включает исследование биологического материала из дыхательных путей, крови и, при наличии плеврита, плевральной жидкости. Микробиологическое исследование крови является необходимым при обследовании пациента с подозрением на НП. До начала АБТ целесообразно взять два образца венозной крови из двух разных вен (предпочтительно в специальные коммерческие флаконы для крови). При этом следует строго соблюдать правила асептики и обрабатывать место венепункции 70% этиловым спиртом, затем 1–2% раствором йода (или другим йодсодержащим антисептиком), затем снова 70% этиловым спиртом.

Пункцию вены следует проводить только после полного высыхания антисептика, причем нельзя пальпировать ее после дезинфекции кожи. У взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному повышению частоты положительных результатов. К сожалению, чувствительность этого метода не превышает 25%, а специфичность ограничивается большой вероятностью того, что у госпитализированных пациентов (особенно тяжелобольных) могут иметь место многочисленные источники бактериемии. Соответственно, микроорганизмы, выделенные из крови, могут рассматриваться как возбудители НП лишь в тех случаях, если аналогичную микробиологическую «находку» удается обнаружить и при исследовании образцов из нижних отделов дыхательных путей (НОДП).

Микробиологическое исследование образцов клинического материала из НОДП следует проводить всем пациентам с НП. Известно, что диагностическая ценность исследования свободно откашливаемой мокроты (микроскопия окрашенных по Граму мазков, культуральное исследование) у пациентов без ИВЛ ограниченна, этот вид биологического материала является основным в микробиологических лабораториях.

Несмотря на относительно невысокую позитивную прогностическую ценность выделения какого-либо микроорганизма при исследовании мокроты, отрицательная прогностическая ценность исследования данного материала очень высока. Так, например, если при исследовании мокроты не выделена P. aeruginosa, то с высокой долей вероятности этот микроорганизм не играет этиологической роли.

Обязательной является оценка пригодности образца мокроты до проведения культурального исследования. Мокрота считается удовлетворительной по качеству, если при микроскопии окрашенного по Граму мазка с увеличением × 100 обнаруживается более 25 нейтрофилов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения.

Значение культурального исследования мокроты состоит и в выявлении резистентных штаммов вероятных возбудителей НП. Следует помнить, что даже при выделении из мокроты микроорганизмов могут возникнуть сложности в правильной интерпретации результата исследования. С целью разграничения колонизации и инфекции следует проводить критическую оценку этиологической значимости выделенных микроорганизмов, так как образцы мокроты часто контаминированы микрофлорой, колонизирующей ротоглотку и верхние дыхательные пути у госпитализированных пациентов.