Диагностика нозокомиальной пневмонии

Для дифференциальной диагностики ОРДС и НП_ИВЛ можно рекомендовать следующий алгоритм.

1. Оценить индекс PaO₂/FiO₂.
2. Если произошло снижение индекса PaO₂/FiO₂, выполнить обзорную рентгенографию органов грудной клетки.
3. Если на рентгенограмме выявлены локальные затемнения, вероятен диагноз НП_ИВЛ.
4. Если на рентгенограмме выявлены диффузные инфильтраты или обогащение легочного рисунка, выполняют КТ органов грудной клетки при РЕЕР 5 см вод. ст. [170].
5. Если на КТ органов грудной клетки выявлены диффузные инфильтраты, соответствующие ОРДС, то необходимо выполнить КТ при уровне экспираторного давления в 45 см вод. ст. Выполнение КТ при двух уровнях РЕЕР позволит прогнозировать эффект маневров открытия альвеол и РЕЕР — при уменьшении невентилируемых зон показаны маневры окрытия альвеол, настройка РЕЕР [170].
6. Если на КТ грудной клетки выявлены локальные инфильтраты, то наиболее вероятным диагнозом будет нозокомиальная пневмония, связанная с проведением искусственной вентиляции легких (НП_ИВЛ).
7. Провести микробиологическое исследование секрета нижних дыхательных путей (бронхоальвеолярный лаваж) с обязательным окрашиванием по Граму, оценить полученные данные в соответствии с клиническими критериями НП_ИВЛ и критериями колонизации и инфекции нижних дыхательных путей.

Отек легких. Дифференциальная диагностика нозокомиальной пневмонии и отека легких в первую очередь основывается на анамнестических данных, диагнозе основного заболевания и его осложнениях (острый инфаркт миокарда, перегрузка жидкостью при терминальной хронической почечной недостаточности, обструкция дыхательных путей инородным телом и так далее).

Быстро возникающий отек легких (например, при отрыве хорды митрального клапана или дисфункции папиллярных мышц, острой левожелудочковой недостаточности) характеризуется специфической КТ-картиной в виде «крыльев летучей мыши» — диффузные изменения по типу «матового стекла», ретикулярный рисунок с негравитационно-зависимым градиентом плотности ткани, когда плотность ткани больше в прикорневых отделах легких [95]. Такой тип отека легких встречается не более чем в 10% случаев.

Чаще для отека легких характерны изменения, типичные для ОРДС. Отличия могут быть связаны с причиной, вызвавшей отек легких, — острой сердечной недостаточностью, легочной гипертензией, отеком легких на фоне ХОБЛ, отеком легких на фоне обострения бронхиальной астмы, отеком легких после утопления и так далее. Для дифференциальной диагностики отека легких и ОРДС (кроме данных об анамнезе и диагнозе) следует использовать эхокардиографию с оценкой локальной и глобальной сократимости левого желудочка, легочной гипертензии, состояния клапанного аппарата. При этом следует учитывать, что и при ОРДС возможна легочная гипертензия и снижение фракции выброса.

Ателектазы — наиболее распространенная причина острой дыхательной недостаточности, требующая дифференцировки с нозокомиальной пневмонией. Факторы риска возникновения ателектазов приведены ниже [7].

1. Дети младшего возраста.
2. Ожирение.
3. Курение.
4. Предшествующие заболевания легких.
5. Дегидратация.
6. Использование анестетиков.
7. Выбор неадекватных параметров и режимов ИВЛ.
8. Кардиоторакальная хирургия.
9. Операции на верхнем этаже брюшной полости.
10. Длительная анестезия.

Следует отметить быстроту возникновения ателектазов при операциях на верхнем этаже брюшной полости и при торакотомии: они возникают уже через 15 мин после индукции анестезии, развиваются как при спонтанной вентиляции, так и при ИВЛ, сохраняясь в течение 4 суток послеоперационного периода.

Дифференциальная диагностика нозокомиальной пневмонии и ателектазов может быть затруднена, так как после оперативных вмешательств вероятно возникновение лихорадки, лейкоцитоза, острой дыхательной недостаточности, обострение хронического бронхита (ХОБЛ) с выделением гнойной мокроты. Следует учесть временной фактор: нозокомиальная пневмония, как правило, развивается позже — через несколько суток после операции, тогда как ателектазы проявляются чаще в раннем послеоперационном периоде.

При проведении длительной ИВЛ для дифференциальной диагностики ОРДС, НП_ИВЛ и ателектазов необходимо выполнение КТ легких в сочетании с микробиологическим исследованием секрета нижних дыхательных путей и оценкой по шкале CPIS.

При соблюдении всех правил дифференциальной диагностики ОРДС, НП_ИВЛ и ателектазы часто выявляют одновременно в различных сочетаниях. Так, в исследовании было установлено, что при проведении КТ легких у пациентов с нарушением оксигенации и двусторонними инфильтратами на фронтальной рентгенограмме на фоне длительной ИВЛ ателектазы в дорсальных отделах были отмечены у большинства пациентов (82,7%), а сопутствующая им НП_ИВЛ — в 77,9% случаев, при этом ОРДС сопутствовал не более чем в 25% случаев [37].

Дифференциальная диагностика нозокомиальной пневмонии у иммунокомпрометированных пациентов. У иммунокомпрометированных пациентов в спектр заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику при подозрении на нозокомиальную пневмонию, обязательно следует включать микозы легких, вирусные пневмонии, пневмоцистную пневмонию и туберкулез.

Алгоритм дифференциальной диагностики нозокомиальной пневмонии у иммунокомпрометированных пациентов включает в себя следующее.

1. Выявление факторов риска иммунодефицита: длительный прием кортикостероидов, иммуносупрессивная терапия, состояния после трансплантации органов, онкогематологические заболевания, нейтропения и агранулоцитоз. У больных, длительно получавших иммуносупрессивную терапию препаратами, подавляющими Т-клеточный иммунитет (циклоспорин, глюкокортикоиды, флударабин и т.д.), велика вероятность цитомегаловирусной и/или пневмоцистной пневмонии. При поражении легких в период миелотоксического агранулоцитоза часто развивается бактериальная и/или грибковая пневмония. Если изменения в легких возникают или прогрессируют, несмотря на лечение антибиотиками, то следует исключить инвазивный микоз.
2. Компьютерную томографию легких следует выполнять всем иммунокомпрометированным пациентам с подозрением на нозокомиальную пневмонию. Иногда характерные изменения легких, выявляемые при КТ, являются единственным признаком, позволяющим заподозрить этиологию легочного поражения, например при инвазивном аспергиллезе легких (симптом «серпа», симптом «ореола», кавитация), пневмоцистной пневмонии, и начать этиотропную терапию еще до получения результатов микробиологического исследования. Рентгенография легких малоинформативна у этой категории больных. У 18% пациентов с пневмонией, резвившейся на фоне агранулоцитоза, при рентгенографии не выявляют изменений в легких [97]. С помощью рентгенографии часто невозможно выявить изменения в легких, характерные для инвазивного аспергиллеза легких, пневмоцистной, вирусной пневмонии.
3. Микробиологические исследования — только бронхоальвеолярный лаваж [45]. При выполнении фибробронхоскопии у иммунокомпрометированных больных принципиальное значение имеет выполнение именно бронхоальвеолярного лаважа, а не смыва с трахеи и бронхов, поскольку многие из возбудителей, вызывающих поражение легких у этих больных, находятся в альвеолярных макрофагах и не могут быть выявлены при смыве из трахеи и бронхов. Лаваж выполняют путем заклинивания фибробронхоскопом долевого или сегментарного бронха наиболее пораженного участка легкого (устанавливается по данным компьютерной томографии) и дробным введением с последующей аспирацией одноразовыми шприцами по 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, подогретого до 37 °С. Суммарно вводят 160–200 мл, обратный возврат лаважной жидкости составляет, как правило, 40–60% от введенного объема. В этой жидкости должно содержаться не более 5% эпителиальных клеток, иначе это будет не лаваж, а смыв со слизистых. Основные клетки в лаважной жидкости — макрофаги (в норме до 90%), нейтрофилы (в норме до 1%) и лимфоциты (в норме до 8%). При посеве лаважной жидкости на количественную культуру выявляется рост бактерий. Важно отметить, что в отличие от иммунокомпетентных больных, у которых пороговой величиной для диагностики пневмонии служит выявление бактериальных патогенов 10⁴ КОЕ/мл, у иммунокомпрометированных больных выявление высокопатогенных штаммов даже в более низком титре (10²– 10³ КОЕ/мл) может быть показанием к началу соответствующей антибактериальной терапии [5].
4. Окраска мазков, полученных при помощи БАЛ. При микроскопии проводят окрашивание по Граму и Романовскому— Гимзе (выявление бактерий и пневмоцист), окрашивание калькофлуором белым (выявление грибов), по Цилю—Нильсену (выявление микобактерий туберкулеза, нокардий). У пациентов с подозрением на инвазивный аспергиллез, если при бронхоскопии обнаруживаются на слизистой трахеи и бронхов белые, а чаще желтые бляшки, с помощью «защищенной» щетки берут с этих бляшек соскоб, который затем наносят на стерильные предметные стекла. Окраска калькофлуором белым позволяет в течение нескольких часов выявить септированный мицелий, свидетельствующий об аспергиллезном поражении [45].

В целом у 62% иммунокомпрометированных больных выявляют бактериальные пневмонии; вторым по частоте является инвазивный аспергиллез легких; примерно у 10% больных обнаруживают пневмоцистные пневмонии. В то же время у 38% больных, несмотря на все проведенное обследование, установить этиологию нозокомиальной пневмонии не удается, и терапия носит эмпирический характер. При выборе антимикробных препаратов учитывают наличие факторов риска, а также клиническую и рентгенологическую картину [1].

Микозы легких. Инвазивные микозы все чаще становятся причиной инфекции легких в ОРИТ. Наиболее частой причиной является инвазивный аспергиллез. Среди пациентов в ОРИТ наиболее часто инвазивный аспергиллез встречается у иммунокомпрометированных больных (70% всех случаев среди больных в ОРИТ) [201].

Факторы риска инвазивного аспергиллеза [82]:

• высокий риск — нейтропения (менее 0,5 × 10⁹/л), онкогематологические больные, а также больные, перенесшие трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, солидных органов;
• средний риск — длительная терапия глюкокортикостероидами, ХОБЛ, злокачественные новообразования солидных органов, цирроз печени, ВИЧ-инфекция, трансплантация легких с антифунгальной профилактикой, терапия иммуносупрессорами;
• низкий риск — ожоги тяжелой степени, трансплантация солидных органов, терапия глюкокортикостероидами менее 7 суток, длительность лечения в ОРИТ больше 21 суток, нутритивная недостаточность, утопление, операция на сердце, СПОН, грипп А (H1N1).

На сегодняшний день основной причиной инвазивного аспергиллеза в ОРИТ является ХОБЛ с длительной терапией глюкокортикостероидами (до 50% всех случаев) [92].

Частота инвазивного аспергиллеза у онкогематологических больных ОРИТ достигает 24% [1].

Для дифференциальной диагностики легочного аспергиллеза с нозокомиальной пневмонией бактериальной этиологии у пациентов групп риска следует использовать тест на галактоманнан (компонент клеточной стенки Aspergillus spp.) в жидкости БАЛ и сыворотке крови (Platelia Aspergillus test), а также КТ легких. Диагностически значимым является индекс более 0,5 в двух последовательно взятых образцах сыворотки и более 1,0 в жидкости БАЛ [9; 45].

Наиболее часто у пациентов в ОРИТ при микробиологическом исследовании секрета дыхательных путей обнаруживают дрожжеподобные грибы Candida spp., но инвазивный кандидоз легких возникает крайне редко. Эта колонизация не является доказательством инфекции легких [148]. Первичная кандидозная пневмония встречаются крайне редко и только у пациентов с глубокой нейтропенией. При отсутствии нейтропении диагноз кандидозной пневмонии следует сразу исключить. Антикандидозная терапия не требуется вне зависимости от количества полученных положительных микробиологических данных и типа взятия микробиологического материала из дыхательных путей [167]. Для подтверждения диагноза необходима биопсия легких и демонстрация микозной инвазии, так как врожденный иммунитет у человека делает его практически невосприимчивым к легочной инвазии грибков рода Candida. Вторичная кандидозная пневмония возникает у 15–30% пациентов с острым диссеминированным кандидозом, то есть кандидемией в сочетании с выявлением Candida spp. при гистологическом или микробиологическом исследовании материала из глубоких тканей (включая подкожную клетчатку) двух и более локализаций [6].

Мукормикозы (роды Mucor, Rhizopus и Lichteimia) встречаются очень редко и практически только у пациентов с нейтропенией из группы высокого риска аспергиллеза, достигая 1,5% у пациентов после трансплантации легких и печени, особенно после длительной терапии вориконазолом [172]. Антифунгальная терапия требуется при выделении возбудителя у группы высокого риска и соответствующей картине на КТ легких; для подтверждения необходима биопсия легких [193].

Пневмоцистная пневмония (возбудитель — Pneumocystis jirovecii, ранее Pneumocystis carinii) возникает при иммунодефицитах, чаще при нарушениях клеточного иммунитета (например, у пациентов с ВИЧ-инфекцией) со снижением CD4+ менее 200 клеток/мкл и особенно при снижении их менее 100 клеток/мкл, при терапии иммуносупрессорами, подавляющими клеточный иммунитет (циклоспорин, глюкокортикоиды). При ВИЧ-инфекции пневмоцистная пневмония обычно возникает во внебольничных условиях, подостро, иногда в течение месяца, с постепенным нарастанием сухого кашля и одышки с последующим развитием ОДН.

У пациентов без ВИЧ-инфекции (например, после трансплантации солидных органов) пневмоцистная пневмония может развиваться как острая нозокомиальная инфекция с быстрым наступлением острой дыхательной недостаточности. Высокий риск пневмоцистной пневмонии у больных без ВИЧ-инфекции (т.е. более, чем у 3,5% больных) отмечен при остром лимфобластном лейкозе, длительном снижении уровня CD4 < 200 клеток /мкл, длительном приеме глюкокортикостероидных гормонов; умеренный риск — при курсах противоопухолевой химиотерапии типа R-CHOP, BEACOPPesc, длительной нейтропении, остром миелоидном лейкозе, терапии высокими дозами цитарабина [158].

Среди онкогематологических больных пневмоцистная пневмония является причиной острой дыхательной недостаточности в 13% случаев [1].

Для диагностики применимы три основных метода.

• КТ-диагностика, признаки которой неспецифичны — диффузное изменение плотности легочной ткани по типу «матового стекла» в сочетании утолщением междольковых перегородок при прогрессировали заболевания (симптом «сумасшедшей булыжной мостовой») и участками консолидации [111]. 
• Выделение микроорганизма из жидкости, полученной при БАЛ. Наиболее доступным методом является выявление пневмоцист в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Недостаток метода — это интенсивная окраска не только микроорганизмов, но и всего мазка, на фоне которого можно не заметить Pneumocystis jirovecii. Для выявления P. jirovecii используется также импрегнация метенамин-серебряным нитратом по Гомори или серебром по Грокотту, толуидиновым синим, окраска по Граму или реактивом Шифа. Однако все эти виды окраски низкоспецифичны и могут не выявить пневмоцисты при небольшом количестве микроорганизмов в материале.
• Моноклональные антитела к P. jirovecii, выделенным из секрета нижних дыхательных путей, которые имеют чувствительность более 90% [56].