Вирусные пневмонии. У иммунокомпрометированных пациентов следует проводить дифференциальную диагностику с пневмониями, вызванными различными вирусами. К таким вирусам относят прежде всего вирусы гриппа, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, вирус кори и группу Herpesviridae. Большинство вирусов, вызывающих пневмонии, обладает прямым цитопатическим эффектом на альвеолярный и бронхиальный эпителий, следствием чего являются геморрагическое пропитывание альвеол, некрозы, бронхиты и бронхиолиты. Дифференциальная диагностика прежде всего включает эпидемиологический анамнез и клиническую картину.
Для уточнения диагноза обязательны специальные специфические тесты ПЦР-диагностики и КТ легких. Следует отметить, что при ПЦР-диагностике часто возникают ложноотрицательные результаты, а КТ легких не имеет специфичных симптомов не только для разных типов вирусов, но и для диффузного повреждения альвеол (ОРДС, пневмоцистная пневмония, микозы легких).
КТ-признаки вирусных пневмоний представлены в табл. 10.
Таблица 10. Изменения КТ картины легких при вирусных пневмониях [90]
| Вирус | Симптом «матового стела» и консолидация | Узелки, микро-узелки и симптом «дерева в почках» | Утолщение междольковых перегородок | Утолщение стенок бронхов и бронхиол |
| Грипп А сезонный | +++ | +++ | | |
| Птичий грипп А(H5N1) | +++ | + | | |
| Свиной грипп А(H1N1) | +++ | | | |
| Парагрипп 1–4 | +++ | +++ | | |
| Респираторно-синцитиальный вирус | +++ | +++ | | +++ |
| Корь | +++ | +++ | ++ | ++ |
| Хантавирус | +++ | ++ | +++ | |
| Коронавирус (ТОРС) | +++ | | +++ | |
| Аденовирус | ++ | | | +++ |
| Вирус простого герпеса | +++ | ++ | | |
| Вирус Varicella zoster | ++ | +++ | | |
| Цитомегаловирус | +++ | ++ | | |
| Вирус Эпштейна— Барр | +++ | + | + | |
Туберкулез легких не является эксклюзивной причиной нозокомиальной легочной инфекции. Так, в одном исследовании в Малайзии Mycobacterium tuberculosis выделены у 4,9% пациентов, госпитализированных с тяжелой внебольничной пневмонией [128].
Первым дифференциально-диагностическим признаком бактериальной пневмонии и туберкулеза легких является клиническая картина. Длительность симптомов более 2 недель, ночная потливость, инфильтрация верхних долей легких, лейкоциты менее 12 тыс./мкл в сочетании с лимфопенией и моноцитозом характерны для БК+ (туберкулеза легких). Кроме того, при легочном туберкулезе в отличие от бактериальной пневмонии быстрого регресса клинических симптомов не происходит даже при адекватном режиме антимикробной терапии. Также для туберкулеза легких характерны низкие концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина [188].
Проводить дифференциальную диагностику НП и туберкулеза следует у тех же категорий пациентов, у которых следует исключать микозы легких, вирусные пневмонии и пневмоцистную пневмонию (у ВИЧ-инфицированных, принимающих иммуносупрессоры, кортикостероиды, при нейтропении). Стандартным тестом для скрининга туберкулеза является кожный туберкулиновый тест (реакция Манту), но он не может использоваться для диагностики болезни, так как чувствительность туберкулинового теста составляет в среднем 77%, а специфичность среди привитых вакциной BCG (большинство в РФ) — от 40 до 70% [164]. Низкая специфичность кожного туберкулинового теста объясняется большим количеством антигенов в туберкулине, не имеющих отношения к M. tuberculosis: антигены M. bovis (использующиеся для создания вакцины BCG) и антигены нетуберкулезных микобактерий (NTM). Более точными являются современные методы, основанные на оценке клеточного иммунного ответа, в которых используется определение γ-интерферона, высвобождаемого сенсибилизированными Т-клетками, стимулированными специфическими антигенами M. tuberculosis (Interferon-γ-Release Assays — IGRAs) — Quantiferon-TB Gold, T-SPOT.TB. Чувствительность этих тестов от 73 до 83% в зависимости от типа теста, а специфичность в популяции привитых вакциной BCG — 94–100%. В РФ разработан внутрикожный диагностический тест из специфических антигенов M. tuberculosis (Диаскинтест), методика применения которого аналогична реакции Манту, а специфичность у привитых вакциной BCG достигает 100%.
Чувствительность микроскопии образцов мокроты на БК очень низка (от 20 до 80% в зависимости от опыта исследователя и выделяемости микобактерий, при открытых формах туберкулеза чувствительность достигает 80%), требуются не менее двух повторных проб [197]. При получении положительного результата микроскопии мазков на БК для подтверждения M. tuberculosis и выявления резистентности к рифампицину следует использовать ПЦР-методы диагностики (Xpert MTB/RIF).
КТ-признаки специфического повреждения легких для дифференциальной диагностики нозокомиальной инфекции легких у иммунокомпрометированных пациентов представлены в табл. 11.