В целом у 62% иммунокомпрометированных больных выявляют бактериальные пневмонии; вторым по частоте является инвазивный аспергиллез легких; примерно у 10% больных обнаруживают пневмоцистные пневмонии. В то же время у 38% больных, несмотря на все проведенное обследование, установить этиологию нозокомиальной пневмонии не удается, и терапия носит эмпирический характер. При выборе антимикробных препаратов учитывают наличие факторов риска, а также клиническую и рентгенологическую картину [1].
Микозы легких. Инвазивные микозы все чаще становятся причиной инфекции легких в ОРИТ. Наиболее частой причиной является инвазивный аспергиллез. Среди пациентов в ОРИТ наиболее часто инвазивный аспергиллез встречается у иммунокомпрометированных больных (70% всех случаев среди больных в ОРИТ) [201].
Факторы риска инвазивного аспергиллеза [82]:
- высокий риск — нейтропения (менее 0,5 × 109/л), онкогематологические больные, а также больные, перенесшие трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, солидных органов;
- средний риск — длительная терапия глюкокортикостероидами, ХОБЛ, злокачественные новообразования солидных органов, цирроз печени, ВИЧ-инфекция, трансплантация легких с антифунгальной профилактикой, терапия иммуносупрессорами;
- низкий риск — ожоги тяжелой степени, трансплантация солидных органов, терапия глюкокортикостероидами менее 7 суток, длительность лечения в ОРИТ больше 21 суток, нутритивная недостаточность, утопление, операция на сердце, СПОН, грипп А (H1N1).
На сегодняшний день основной причиной инвазивного аспергиллеза в ОРИТ является ХОБЛ с длительной терапией глюкокортикостероидами (до 50% всех случаев) [92].
Частота инвазивного аспергиллеза у онкогематологических больных ОРИТ достигает 24% [1].
Для дифференциальной диагностики легочного аспергиллеза с нозокомиальной пневмонией бактериальной этиологии у пациентов групп риска следует использовать тест на галактоманнан (компонент клеточной стенки Aspergillus spp.) в жидкости БАЛ и сыворотке крови (Platelia Aspergillus test), а также КТ легких. Диагностически значимым является индекс более 0,5 в двух последовательно взятых образцах сыворотки и более 1,0 в жидкости БАЛ [9; 45].
Наиболее часто у пациентов в ОРИТ при микробиологическом исследовании секрета дыхательных путей обнаруживают дрожжеподобные грибы Candida spp., но инвазивный кандидоз легких возникает крайне редко. Эта колонизация не является доказательством инфекции легких [148]. Первичная кандидозная пневмония встречаются крайне редко и только у пациентов с глубокой нейтропенией. При отсутствии нейтропении диагноз кандидозной пневмонии следует сразу исключить. Антикандидозная терапия не требуется вне зависимости от количества полученных положительных микробиологических данных и типа взятия микробиологического материала из дыхательных путей [167]. Для подтверждения диагноза необходима биопсия легких и демонстрация микозной инвазии, так как врожденный иммунитет у человека делает его практически невосприимчивым к легочной инвазии грибков рода Candida. Вторичная кандидозная пневмония возникает у 15–30% пациентов с острым диссеминированным кандидозом, то есть кандидемией в сочетании с выявлением Candida spp. при гистологическом или микробиологическом исследовании материала из глубоких тканей (включая подкожную клетчатку) двух и более локализаций [6].
Мукормикозы (роды Mucor, Rhizopus и Lichteimia) встречаются очень редко и практически только у пациентов с нейтропенией из группы высокого риска аспергиллеза, достигая 1,5% у пациентов после трансплантации легких и печени, особенно после длительной терапии вориконазолом [172]. Антифунгальная терапия требуется при выделении возбудителя у группы высокого риска и соответствующей картине на КТ легких; для подтверждения необходима биопсия легких [193].
Пневмоцистная пневмония (возбудитель — Pneumocystis jirovecii, ранее Pneumocystis carinii) возникает при иммунодефицитах, чаще при нарушениях клеточного иммунитета (например, у пациентов с ВИЧ-инфекцией) со снижением CD4+ менее 200 клеток/мкл и особенно при снижении их менее 100 клеток/мкл, при терапии иммуносупрессорами, подавляющими клеточный иммунитет (циклоспорин, глюкокортикоиды). При ВИЧ-инфекции пневмоцистная пневмония обычно возникает во внебольничных условиях, подостро, иногда в течение месяца, с постепенным нарастанием сухого кашля и одышки с последующим развитием ОДН.
У пациентов без ВИЧ-инфекции (например, после трансплантации солидных органов) пневмоцистная пневмония может развиваться как острая нозокомиальная инфекция с быстрым наступлением острой дыхательной недостаточности. Высокий риск пневмоцистной пневмонии у больных без ВИЧ-инфекции (т.е. более, чем у 3,5% больных) отмечен при остром лимфобластном лейкозе, длительном снижении уровня CD4 < 200 клеток /мкл, длительном приеме глюкокортикостероидных гормонов; умеренный риск — при курсах противоопухолевой химиотерапии типа R-CHOP, BEACOPPesc, длительной нейтропении, остром миелоидном лейкозе, терапии высокими дозами цитарабина [158].
Среди онкогематологических больных пневмоцистная пневмония является причиной острой дыхательной недостаточности в 13% случаев [1].
Для диагностики применимы три основных метода.
- КТ-диагностика, признаки которой неспецифичны — диффузное изменение плотности легочной ткани по типу «матового стекла» в сочетании утолщением междольковых перегородок при прогрессировали заболевания (симптом «сумасшедшей булыжной мостовой») и участками консолидации [111].
- Выделение микроорганизма из жидкости, полученной при БАЛ. Наиболее доступным методом является выявление пневмоцист в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Недостаток метода — это интенсивная окраска не только микроорганизмов, но и всего мазка, на фоне которого можно не заметить Pneumocystis jirovecii. Для выявления P. jirovecii используется также импрегнация метенамин-серебряным нитратом по Гомори или серебром по Грокотту, толуидиновым синим, окраска по Граму или реактивом Шифа. Однако все эти виды окраски низкоспецифичны и могут не выявить пневмоцисты при небольшом количестве микроорганизмов в материале.
- Моноклональные антитела к P. jirovecii, выделенным из секрета нижних дыхательных путей, которые имеют чувствительность более 90% [56].