О.В. Игнатенко, Б.З. Белоцерковский, Т.В. Попов, Г.М. Галстян, В.А. Руднов, О.Н. Ершова
Профилактика является краеугольным камнем проблемы нозокомиальной пневмонии. Осуществление эффективной профилактической программы способствует снижению частоты развития этого жизнеугрожающего осложнения, позволяет сократить продолжительность респираторной поддержки и срок пребывания в ОРИТ, а также затраты на лечение. Успешное предупреждение нозокомиальных инфекций ведет к снижению селективного давления антимикробных препаратов, применяемых для их лечения, и, соответственно, к улучшению микроэкологической ситуации в стационаре.
Программа профилактики НП основана на понимании факторов риска и включает комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, усиливающих антиинфекционную защиту самого пациента и снижающих вероятность контаминации и инфицирования. Относительно простые подходы и манипуляции способны существенно уменьшить риск развития НП. Об этом красноречиво свидетельствуют результаты работы тех учреждений, где плотность заболеваемости НП удалось сократить до 3,7 случаев на 1000 дней ИВЛ [117].
Некоторые основные мероприятия, направленные на устранение модифицируемых факторов риска НП, имеющие наиболее высокую степень обоснованности [14; 22; 72; 100; 115; 116; 157], приведены ниже.
Общие рекомендации по инфекционному контролю
- Эпидемиологический надзор: определение заболеваемости и распространенности НП.
- Локальный микробиологический мониторинг с оценкой распространенности полирезистентных возбудителей; своевременное информирование клиницистов о полученных данных.
- Сокращение предоперационного периода.
- Применение протокола ранней послеоперационной реабилитации.
- Адекватная санация экстрапульмональных очагов инфекции.
Своевременное удаление всех инвазивных устройств (уровень доказательств B).
- Тщательная обработка рук.
- Достаточная комплектация ОРИТ квалифицированным персоналом; снижение соотношения больной/сестра максимум до 2:1.
- Обучение персонала: гигиена рук, обработка кожного покрова и ротоглотки пациентов, правила ухода за больными с нарушенным сознанием и бульбарными расстройствами, получающим респираторную поддержку и ингаляционную терапию, энтеральное питание.
- Изоляция больных с инфекционными осложнениями и носителей полирезистентной госпитальной микрофлоры.
- Соблюдение рекомендаций по стратегии и тактике антимикробной терапии.
Сокращение продолжительности инвазивной респираторной поддержки
НИВЛ может быть с успехом использована у пациентов с тяжелой пневмонией, ушибом легких, ХОБЛ и ЗСН (уровень рекомендаций А).
- Ограничительный подход к седативной терапии: мультимодальная аналгезия, дексмедетомидин и пропофол предпочтительнее бензодиазепинов; по возможности полный отказ от седативной терапии; ежедневный перерыв седации для оценки уровня сознания и готовности к экстубации.
Поддержка спонтанного дыхания и отказ от синхронизации больного с респиратором путем применения мышечных релаксантов; последние показаны строго ограниченной группе больных (тяжелый ОРДС — P/F менее 100, некупирующиеся судороги) (уровень рекомендаций А).
Применение протоколов перевода на спонтанное дыхание (уровень рекомендаций А).
- Ранняя мобилизация и лечебная физкультура.
Профилактика орофарингеальной колонизации и аспирации
Следует избегать спонтанной экстубации и реинтубации (уровень рекомендаций А).
Перед экстубацией следует удалять секрет из ротоглотки и надманжеточного пространства (уровень рекомендаций А).
Предпочтительна оротрахеальная интубация (в отличие от назотрахеальной) (уровень рекомендаций B) — риск синусита.
- Бесфтолатные зонды, изготовленные из силикона или полиуретана, предпочтительнее полихлорвиниловых.
- Больным, нуждающимся в длительном искусственном энтеральном питании, целесообразна гастростомия (или еюностомия).
- Ведение больного в физиологическом положении: при отсутствии противопоказаний во время введения питательной смеси в зонд следует приподнимать верхнюю часть туловища под углом 30–45°; в перерывах между кормлениями показано изменение положения тела каждые 2–3 ч по схеме «спина — левый бок — правый бок» [38; 72; 116; 127; 212].
Адекватный туалет ротоглотки: аспирация слизи специальным катетером, полоскание рта, чистка зубов, обработка ротоглотки с 0,12% хлоргексидином не менее 2 раз в сутки [122; 192] (уровень рекомендаций В).
- Селективная деконтаминация ротовой полости.
Селективная деконтаминация кишечника показана только определенным группам больных (пациенты с абдоми- нальным сепсисом, синдромом кишечной недостаточности, перенесшие трансплантацию печени, с оценкой по АРАСНЕ II 20–29 баллов) (уровень рекомендаций B). Неоправданно широкое применение СДК способствует росту бактериальной резистентности.
Регулярная аспирация секрета из надманжеточного пространства показана больным с продолжительностью ИВЛ более 2–3 суток [156] (уровень рекомендаций В).
Применение эндотрахеальных трубок с манжетами совершенной конструкции (уровень рекомендаций C). Тонкие манжеты из полиуретана, лайкры, силикона, латекса обладают определенными преимуществами перед манжетам из ПВХ [72].
- Поддержание оптимального давления в манжете эндотрахеальной трубки — 25–30 см вод. ст.
- При решении вопроса о профилактике стрессовых повреждений строго оценивать соотношение риск/польза.
Ранний перевод на энтеральное питание (уровень рекомендаций В): энтеральное питание уменьшает количество осложнений, связанных с центральным венозным катетером, обладает энтеропротективным действием и препятствует транслокации микробов и их токсинов.