1. Организационно-методологические подходы к оказанию паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации

Одной из сложных и нерешенных проблем современного здравоохранения является оказание паллиативной медицинской помощи (ПМП) должного качества неизлечимо больным людям в ситуации, когда исчерпаны возможности специального лечения. До недавнего времени в России ПМП нередко отождествлялась только с хосписной помощью, которая включает в себя, в первую очередь, уход, медико-социальную и духовную помощь умирающим пациентами их близким. В то же время, в соответствии с определением ВОЗ, паллиативная помощь «…может оказывать положительное влияние на течение болезни», она «…применима на ранних стадиях болезни в сочетании с другими видами терапии, предназначаемыми для продления жизни, такими как химиотерапия или радиотерапия, и включает проведение исследований, необходимых для лучшего понимания и курации причиняющих страдания клинических осложнений».

Опыт многих стран мира свидетельствует о целесообразности организации отделений ПМП, где активно проводятся диагностические и лечебные медицинские вмешательства. В частности, в Германии отделение паллиативной помощи как структурное подразделение больницы, прежде всего, используется для проведения манипуляций в экстренных ситуациях и терапии с целью стабилизации состояния пациента.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации паллиативной помощи, необходимы три уровня оказания паллиативной помощи – паллиативный подход, первичная и специализированная паллиативная помощь. Для оказания специализированной паллиативной помощи требуются квалифицированные специалисты различных профилей и дополнительные ресурсы, поскольку купирование тяжелых симптомов у пациентов зачастую требует использования широкого спектра диагностических и лечебных вмешательств.

После введения Федеральным законом от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» нового вида медицинской помощи – паллиативной медицинской помощи отмечается бурный рост профессионального интереса к методологии улучшения качества жизни неизлечимых пациентов. Практически все известные сегодня высокотехнологичные методы диагностики и лечения широко и с успехом применяются в ПМП, дополняя методологию повышения качества жизни пациентов с прогрессирующими хроническими заболеваниями. Развивается нормативно-правовая база, регламентирующая оказание ПМП в России. В марте 2019 года принят Федеральный закон № 18-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи», направленный на расширение понятия ПМП и уточнение порядка ее оказания, а также порядка социального обслуживания неизлечимо больных граждан и межведомственного взаимодействия при оказании им медицинских и социальных услуг. В новой редакции Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ паллиативная медицинская помощь определена как комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания (ч. 1 ст. 36).

Первичная и специализированная паллиативная медицинская помощь

В России ПМП подразделена на паллиативную первичную медицинскую помощь, в том числе доврачебную и врачебную, и паллиативную специализированную медицинскую помощь (ч. 2 ст. 36), и оказывается в амбулаторных условиях, в том числе на дому, и в условиях дневного стационара, стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи (ч. 3 ст. 36). В 2019 году подписан совместный Приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 мая 2019 г. № 345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья». Документ утверждает Положение об организации оказания ПМП. Положение определяет понятие «паллиативная медицинская помощь», порядок ее оказания в амбулаторных условиях (в том числе на дому), в дневном стационаре и в стационаре, а также категории пациентов, взрослых и детей, которым она оказывается. В документе прописан порядок действий при оказании пациенту ПМП, указано, что медицинские организации, оказывающие этот вид помощи, могут использоваться в качестве клинической базы образовательных и научных организаций. В положении подробно разъяснены медицинские показания к оказанию ПМП взрослым и детям; прописаны правила организации профильных отделений (коек), стационаров, хосписов, кабинетов, респираторных центров, выездного патронажа, сестринского ухода – с указанием штатных нормативов и стандартов оснащения. Отдельно прописанный порядок взаимодействия организаций – медицинских, социального обслуживания, общественных и иных – с целью осуществления дополнительного ухода за пациентами, организации досуга больных и их родственников, улучшения бытовых условий, оказания юридической помощи и т. д. [10].

Эпидемиология потребности в ПМП онкологических пациентов

В конце 2018 года в девяти регионах было проведено первое в России эпидемиологическое исследование с целью оценки потребности в ПМП пациентов онкологического профиля. Одной из основных целей исследования является разработка организационно-методологических моделей оказания ПМП в субъектах РФ с учетом их географических, демографических и экономических особенностей. В ближайшей перспективе для более объективной оценки возможностей создания той или иной модели необходимы разработка и внедрение программы для учета пациентов (регистра), нуждающихся в ПМП, и оценки ее эффективности.

Согласно полученным данным, у онкологических пациентов 2 и 4 клинических групп имеется от 1 до 16 (в среднем 5) патологическихсимптомов, что значительно снижает качество их жизни. По оценке врачей у 43,82% опрошенных наблюдаются нарушения сна, у 42,34% – тошнота, у 38,08% – депрессия, у 34,75% – эндогенная интоксикация, у 31,98% – дыхательная недостаточность, у 31,32% – сердечно-сосудистая недостаточность; 22,35% пациентов страдают от запоров, 20,00% – беспокоит рвота, у 17,43% имеются признаки церебральной недостаточности, у 17,27% – нарушения глотания, у 14,66% имеет место печёночная недостаточность, у 11,17% – асцит, у 10,0% – почечная недостаточность. Хронический болевой синдром (ХБС) вне зависимости от его интенсивности встречается у 71,00% респондентов. Подавляющее большинство пациентов (83,20%) жаловались на слабость. Тяжесть состояния неизлечимых онкологических пациентов обусловлена диссеминацией опухоли с вытекающими последствиями и поливалентностью проявлений патологического процесса, а в ряде случаев и последствиями агрессивных методов лечения.

Проведённое исследование показало, что, по мнению врачей, пациенты нуждались в проведении следующих медицинских мероприятий: дезинтоксикации 35,93% (CI95%: 34,19–37,67%), нутритивной поддержке 27,73% (CI95%: 26,12–29,38%), малоинвазивной хирургии – 13,02% (CI95%: 11,83–14,28%), ингаляции кислорода – 9,02% (CI95%: 8,01–10,11%), инвазивной ИВЛ – 0,24% (CI95%: 0,09–0,49%); регионарном обезболивании – 2,56% (CI95%: 2,02–3,19%), фотодинамической терапии – 2,15% (CI95%: 1,66–2,74%), локальной гипертермии 0,26% (CI95%: 0,11–0,52%). Результаты исследования дают основания считать, что в оказании специализированной ПМП в условиях отделения ПМП, нуждаются 20,24% (CI95%: 18,81–21,73%) пациентов, в условиях стационара хосписа – 6,64% (CI95%: 5,77–7,59%) [7]. Потребность в специализированной ПМП, определенная на основании необходимости в проведении малоинвазивных вмешательств с целью улучшения качества жизни пациентов, составила 15,82% (CI95%: 14,52–17,18%) от всего числа опрошенных. Нижняя граница 95% доверительного интервала 14,52% позволяет утверждать, что не менее 14,52% онкологических больных 2 и 4 клинических групп нуждаются в специализированной ПМП.

С учетом зарубежного опыта оказания специализированной ПМП и изменений Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в последней редакции, выделивших специализированную ПМП, оказываемую в условиях дневного стационара и стационарных условиях, обострилась необходимость разработки организационно-методологических моделей системы ПМП в регионах РФ, учитывающих возможность оказания специализированной ПМП, предполагающей проведение малоинвазивных медицинских вмешательств, в том числе с использованием высокотехнологичных методов, оказываемой квалифицированными специалистами в условиях специализированного стационара. Такой подход позволит планировать содержание, объемы и формы организации ПМП в регионе, следовательно, необходимые ресурсы, а также обеспечит приоритетное оказание необходимого комплекса медицинских вмешательств нуждающимся в ПМП пациентам в каждом конкретном субъекте РФ.

Региональные модели системы ПМП

В связи с имеющимися различиями субъектов РФ по географическим, демографическим и экономическим показателям не представляется возможным выстроить систему ПМП по единой схеме для всех регионов. Необходимо индивидуализировать подход к организации региональной модели с учетом имеющихся местных особенностей с целью обеспечения доступности и качества ПМП для населения. Исходя из перечисленных обстоятельств и необходимости перспективного развития этого направления здравоохранения, на наш взгляд, особого внимания заслуживают типовые региональные модели организации ПМП, разработанные с учетом конкретных географических, демографических и экономических условий и культурологических особенностей регионов.

Анализ сложившейся ситуации позволяет предложить два основных типа организационно-методологических моделей организации оказания ПМП в субъектах РФ. На рис. 1 представлена региональная модель 1, в которой на одно из структурных подразделений возложены функции организационно-методического центра, который будет проводить анализ состояния ПМП населению, ее эффективности и качества, а также диспансерное наблюдение за пациентами на территории субъекта Российской Федерации. Организационно-методический отдел должен находиться в функциональном взаимодействии с органами управления здравоохранением субъекта и другими медицинскими организациями, и учреждениями социального обслуживания населения.

Рис. 1. Региональная модель 1 системы паллиативной медицинской помощи для субъектов Российской Федерации

На рис. 2 представлена региональная модель 2 организации оказания ПМП, основу которой составляет центр/больница ПМП, что полностью соответствует п. 1, п.п. 1.17 приказа Минздрава России от 06.08.2013 № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций», где предусмотрена организация центров ПМП. Центр/ больница ПМП обладает всеми необходимыми возможностями для оказания амбулаторной, стационарной, выездной патронажной и консультативной помощи, на него возлагаются, в том числе, и организационно-методические функции. Центр/больница ПМП находится в функциональном взаимодействии с различными медицинскими организациями в данном субъекте, оказывающими ПМП, а также с учреждениями социального обслуживания населения.

Рис. 2. Региональная модель 2 системы паллиативной медицинской помощи для субъектов Российской Федерации

Рис. 3. Парадигма межведомственного взаимодействия при оказании первичной и специализированной ПМП пациентам

Предложенные модели разработаны с учетом необходимости межведомственного взаимодействия при оказании первичной и специализированной ПМП пациентам (рис. 3).

Такой подход к организации оказания ПМП позволит эффективно использовать имеющиеся в субъектах РФ ресурсы системы здравоохранения и социальной защиты населения для проведения комплекса медицинских вмешательств и оказания психологической и социальной поддержки пациентам онкологического и неонкологического профиля. По мнению экспертов Российской Ассоциации паллиативной медицины, основанному на имеющемся опыте работы центров/больниц ПМП в ряде субъектов РФ (Москва, Липецк, Иркутск, Петрозаводск, Симферополь, Калининград, Астрахань и др.), создание такой структуры является необходимым условием перспективного развития системы ПМП в субъектах РФ.

Центры/больницы ПМП, в зависимости от источника финансирования и территориального расположения, могут быть федерального, окружного, республиканского, краевого и областного подчинения. При этом необходимо учитывать, что центр/больница ПМП регионального подчинения может создаваться как самостоятельная медицинская организация, так и на функциональной основе в многопрофильных лечебных учреждениях.

Центр/больница ПМП имеет в своем составе поликлиническое отделение, дневной стационар, диагностическое отделение, стационарные отделения, включая центр/отделение респираторной поддержки, выездную патронажную службу и организационно-методический отдел.

Центр/больница ПМП комплексно решает следующие задачи:

• оказание ПМП в стационарных условиях с осуществлением комплекса диагностических и лечебных вмешательств, включающих применение фармакологических, инструментальных, малоинвазивных методов, респираторной поддержки с целью улучшения качества жизни пациентов;
• оказание ПМП в условиях дневного стационара с осуществлением комплекса диагностических и лечебных вмешательств с целью улучшения качества жизни пациентов;
• оказание ПМП в амбулаторных условиях, в том числе на дому, с возможностью осуществления консультаций в медицинских организациях;
• оказание психотерапевтической и психологической помощи больному и членам их семьи;
• назначение и выписывание наркотических и психотропных препаратов пациентам, нуждающимся в обезболивании;
• оказание консультативной помощи медицинским организациям по вопросам ПМП с применением выездных форм работы;
• анализ качества и эффективности ПМП, оказываемой населению, и диспансерного наблюдения за неизлечимыми пациентами на территории обслуживания;
• изучение и внедрение в практику современных методов улучшения качества жизни неизлечимых больных;
• организация и проведение научно-практических мероприятий по проблемам ПМП;
• организация работы по повышению квалификации медицинских работников медицинских организаций по вопросам ПМП;
• организационно-методическая работа по вопросам ПМП;
• иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.