1. Организационно-методологические подходы к оказанию паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации

Проведенное исследование показало, что, по мнению врачей, пациенты нуждались в проведении следующих медицинских мероприятий: дезинтоксикации – 35,93% (CI95%: 34,19–37,67%), нутритивной поддержке – 27,73% (CI95%: 26,12–29,38%), малоинвазивной хирургии – 13,02% (CI95%: 11,83–14,28%), ингаляции кислорода – 9,02% (CI95%: 8,01–10,11%), инвазивной ИВЛ – 0,24% (CI95%: 0,09–0,49%); регионарном обезболивании – 2,56% (CI95%: 2,02–3,19%), фотодинамической терапии – 2,15% (CI95%: 1,66–2,74%), локальной гипертермии – 0,26% (CI95%: 0,11–0,52%). Результаты исследования дают основания считать, что в оказании специализированной ПМП в условиях отделения ПМП нуждаются 20,24% (CI95%: 18,81–21,73%) пациентов, в условиях стационара хосписа – 6,64% (CI95%: 5,77–7,59%) [7]. Потребность в специализированной ПМП, определенная на основании необходимости в проведении малоинвазивных вмешательств с целью улучшения качества жизни пациентов, составила 15,82% (CI95%: 14,52–17,18%) от всего числа опрошенных. Нижняя граница 95% доверительного интервала 14,52% позволяет утверждать, что не менее 14,52% онкологических больных 2-й и 4-й клинических групп нуждаются в специализированной ПМП [7].

С учетом зарубежного опыта оказания специализированной ПМП и изменений Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в последней редакции, выделивших специализированную ПМП, оказываемую в условиях дневного стационара и стационарных условиях, обострилась необходимость разработки организационно-методологических моделей системы ПМП в регионах РФ, учитывающих возможность оказания специализированной ПМП, предполагающей проведение малоинвазивных медицинских вмешательств, в том числе с использованием высокотехнологичных методов, оказываемой квалифицированными специалистами в условиях специализированного стационара. Такой подход позволит планировать содержание, объемы и формы организации ПМП в регионе, следовательно, необходимые ресурсы, а также обеспечит приоритетное оказание необходимого комплекса медицинских вмешательств нуждающимся в ПМП пациентам в каждом конкретном субъекте РФ [5, 10].

В связи с имеющимися различиями субъектов РФ по географическим, демографическим и экономическим показателям не представляется возможным выстроить систему ПМП по единой схеме для всех регионов. Необходимо индивидуализировать подход к организации региональной модели с учетом имеющихся местных особенностей с целью обеспечения доступности и качества ПМП для населения. Исходя из перечисленных обстоятельств и необходимости перспективного развития этого направления здравоохранения, на наш взгляд, особого внимания заслуживают типовые региональные модели организации ПМП, разработанные с учетом конкретных географических, демографических и экономических условий и культурологических особенностей регионов.

Анализ сложившейся ситуации позволяет предложить два основных типа организационно-методологических моделей организации оказания ПМП в субъектах РФ. На рис. 1 представлена региональная модель 1, в которой на одно из структурных подразделений возложены функции организационно-методического центра, который будет проводить анализ состояния ПМП населению, ее эффективности и качества, а также диспансерное наблюдение за пациентами на территории субъекта Российской Федерации. Организационнометодический отдел должен находиться в функциональном взаимодействии с органами управления здравоохранением субъекта и другими медицинскими организациями, и учреждениями социального обслуживания населения [5].

Рис. 1. Региональная модель 1 системы паллиативной медицинской помощи для субъектов Российской Федерации

На рис. 2 представлена региональная модель 2 организации оказания ПМП, основу которой составляет центр/больница ПМП, что полностью соответствует п. 1, п.п. 1.17 приказа Минздрава России от 06.08.2013 № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций», где предусмотрена организация центров ПМП. Центр/больница ПМП обладает всеми необходимыми возможностями для оказания амбулаторной, стационарной, выездной патронажной и консультативной помощи, на него возлагаются, в том числе, и организационно-методические функции. Центр/больница ПМП находится в функциональном взаимодействии с различными медицинскими организациями в данном субъекте, оказывающими ПМП, а также с учреждениями социального обслуживания населения.

Рис. 2. Региональная модель 2 системы паллиативной медицинской помощи для субъектов Российской Федерации

Предложенные модели разработаны с учетом необходимости межведомственного взаимодействия при оказании первичной и специализированной ПМП пациентам (рис. 3).

Рис. 3. Парадигма межведомственного взаимодействия при оказании первичной и специализированной ПМП пациентам

Такой подход к организации оказания ПМП позволит эффективно использовать имеющиеся в субъектах РФ ресурсы системы здравоохранения и социальной защиты населения для проведения комплекса медицинских вмешательств и оказания психологической и социальной поддержки пациентам онкологического и неонкологического профиля. По мнению экспертов Российской Ассоциации паллиативной медицины, основанному на имеющемся опыте работы центров/больниц ПМП в ряде субъектов РФ (Москва, Симферополь, Липецк, Иркутск, Калининград, Астрахань и др.), создание такой структуры является необходимым условием перспективного развития системы ПМП в субъектах РФ [5].

Центры/больницы ПМП, в зависимости от источника финансирования и территориального расположения, могут быть федерального, окружного, республиканского, краевого и областного подчинения. При этом необходимо учитывать, что центр/больница ПМП регионального подчинения может создаваться как самостоятельная медицинская организация, так и на функциональной основе в многопрофильных лечебных учреждениях.

Центр/больница ПМП имеет в своем составе поликлиническое отделение, дневной стационар, диагностическое отделение, стационарные отделения, включая центр/отделение респираторной поддержки, выездную патронажную службу и организационно-методический отдел.

Центр/больница ПМП комплексно решает следующие задачи:

• оказание ПМП в стационарных условиях с осуществлением комплекса диагностических и лечебных вмешательств, включающих применение фармакологических, инструментальных, малоинвазивных методов, респираторной поддержки с целью улучшения качества жизни пациентов;
• оказание ПМП в условиях дневного стационара с осуществлением комплекса диагностических и лечебных вмешательств с целью улучшения качества жизни пациентов;
• оказание ПМП в амбулаторных условиях, в том числе на дому, с возможностью осуществления консультаций в медицинских организациях;
• оказание психотерапевтической и психологической помощи больным и членам их семей;
• назначение и выписывание наркотических и психотропных препаратов пациентам, нуждающимся в обезболивании;
• оказание консультативной помощи медицинским организациям по вопросам ПМП с применением выездных форм работы;
• анализ качества и эффективности ПМП, оказываемой населению, и диспансерного наблюдения за неизлечимыми пациентами на территории обслуживания;
• изучение и внедрение в практику современных методов улучшения качества жизни неизлечимых больных;
• организация и проведение научно-практических мероприятий по проблемам ПМП;
• организация работы по повышению квалификации медицинских работников медицинских организаций по вопросам ПМП;
• организационно-методическая работа по вопросам ПМП;
• иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации [5].

Осуществление такого комплекса мероприятий возможно в медицинских организациях, имеющих соответствующее оснащение и квалифицированные медицинские кадры.

Штатные нормативы центра/больницы ПМП должны предусматривать должности врачей по ПМП различных клинических специальностей (анестезиолог, онколог, невролог, гериатр и др.), психотерапевта, медицинского психолога, рентгенолога, врача-методиста, социального работника и соответствующий штат среднего и младшего медицинского персонала.

При соблюдении вышеперечисленных условий центр/больница ПМП является основным структурным подразделением системы ПМП и осуществляет следующие функции:

• оказание специализированной ПМП неизлечимо больным гражданам;
• анализ состояния ПМП населению, эффективности и качества лечебных мероприятий и диспансерного наблюдения больных на территории субъекта Российской Федерации;
• изучение и внедрение в практику современных методов улучшения качества жизни пациентов, требующих оказания ПМП;
• участие в организации и проведении научно-практических мероприятий по проблемам ПМП;
• организация работы по повышению квалификации врачей и медицинских сестер медицинских организаций по вопросам ПМП;
• методическое руководство и консультативная помощь врачам-специалистам медицинских организаций по вопросам ПМП больным;
• иные функции в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Таким образом, предлагаемые региональные модели организации оказания ПМП позволят создать эффективную систему ПМП в каждом субъекте РФ с учетом конкретных географических, демографических, экономических условий и культурологических особенностей регионов, что обеспечит оказание качественной ПМП на условиях равной доступности для всего населения региона.

В то же время организационно-методологическая модель 2, основу которой составляет центр/больница ПМП, является, на наш взгляд, моделью выбора, поскольку обладает целым рядом существенных преимуществ:

• позволяет оказывать эффективную ПМП пациентам в полном объеме в рамках замкнутого контура без привлечения сторонних медицинских организаций;
• предоставляет возможность оказания комплекса медицинских вмешательств для улучшения качества жизни пациентов неонкологического и онкологического профиля в амбулаторных условиях, в том числе на дому, дневном стационаре и стационаре;
• позволяет проводить анализ эффективности и качества оказания ПМП населению и диспансерного наблюдения за пациентами;
• способствует развитию методологии оказания ПМП, позволяет внедрять новые медицинские технологии: малоинвазивную хирургию (стомирование, реканализация, стентирование); респираторную поддержку с режимами вспомогательной вентиляции легких; детоксикацию (фотомодификация крови, энтеросорбция); фотодинамическую терапию (наружная и эндоскопическая); регионарное обезболивание с использованием портов, помп и дозаторов; нутритивную поддержку, в том числе с использованием помп;
• обеспечивает возможность подготовки квалифицированных кадров по ПМП для регионального здравоохранения;
• дает возможность эффективного взаимодействия медицинских организаций и учреждений социального обслуживания населения в целях улучшения качества жизни пациентов и их родственников;
• позволяет в короткие сроки обеспечить этим видом медицинской помощи неизлечимых пациентов с учетом ее равнозначной доступности в каждом субъекте РФ.

Такой подход к организации оказания ПМП позволит эффективно использовать имеющиеся в субъектах РФ ресурсы систем здравоохранения и социальной защиты населения для решения целого ряда медицинских и социальных проблем пациентов, нуждающихся в ПМП, обеспечения адекватного контроля боли и других тяжелых симптомов, повышения качества жизни пациентов и их родственников, снижения социальной напряженности в обществе [5].