1. Краткая информация

1.2. Иммунореконституция

Скорость иммунореконституции после ТГСК зависит от множества факторов: возраста пациента, пола, основного заболевания, режима кондиционирования, вида и HLAсовместимости трансплантата, наличия РТПХ, длительности иммуносупрессивной терапии, инфекционных осложнений (ЭБВ, ЦМВ, грибковые инфекции, которые могут оказывать влияние на иммунореконституцию как прямым способом, так и опосредованно через побочные эффекты лекарственной терапии) [13]. Иммунологическая компетентность пациента является чрезвычайно важным фактором и залогом успешной вакцинации пациентов, поэтому, лабораторная оценка клеточного состава, по данным некоторых авторов, является одним из главных вспомогательных методов. Золотым стандартом изучения иммунореконституции пациентов является проведение иммунофенотипирования лимфоцитов периферической крови. В настоящее время в большинстве клинических центров для оценки динамики иммунореконституции используются такие маркеры, как СD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD4+CD25+, CD19+, CD20+ [9].

1.3. Сроки начала вакцинации

Для выработки поствакцинального ответа, адаптивный (Т- и В-клеточный) иммунитет после ТГСК должен быть хотя бы частично восстановлен. Так как уровень В-лимфоцитов в первые три месяца после ТГСК обычно равен 0, нормализация показателей происходит в течении 3-12 месяцев после ТГСК [14]. У пациентов, получающих в терапии моноклональные антитела (ритуксимаб), В-клеточное звено восстанавливается не ранее, чем через 6 месяцев после введения последней дозы [15]. Т-клетки обычно восстанавливаются в первые 1-3 месяца после ТГСК и имеют значение CD4+ <200 кл/мкл. В дальнейшем скорость восстановления Т-клеток зависит от возраста пациента, наличия или отсутствия РТПХ. Большинство пациентов до 18 лет после ТГСК, не имеющих РТПХ, восстанавливают CD4+ >200 кл/мкл через 6-9 месяцев. В отличие от них, взрослые, в частности те, которые имеют хроническое течение РТПХ, могут потратить на восстановление CD4+ лимфоцитов более 2 лет [16].

Учитывая, что каждый пациент имеет свой индивидуальный ответ, а в настоящее время имеется еще достаточно мало информации о пациентах после перенесенной ТГСК, были сформулированы определенные стандарты для начала вакцинации для пациентов перенесших алло- и ауто-ТГСК. Сроки проведения вакцинации определяются по достижении минимальной иммунореконституции (количество CD4+ > 200/мкл, количество В лимфоцитов > 50/мкл), однако не ранее 6 месяцев после ТГСК. Не следует откладывать вакцинацию у пациентов с хронической РТПХ, за исключением живых вакцин [12,13]. При активной РТПХ целесообразно измерить уровни специфических антител до и после вакцинации, определить уровень их защиты и необходимость повторной иммунизации.

Вакцинация живыми вакцинами начинается не ранее чем через 2 года после ТГСК при условии отсутствия признаков хронической РТПХ и при полной отмене иммуносупрессивной терапии [12,13].