1.5. Комментарии относительно некоторых вакцин
Вакцинация против пневмококковой инфекции.
Streptococcus pneumoniaе является наиболее частым возбудителем, вызывающим пневмонии и менингит среди населения в целом, а у пациентов после ТГСК существует высокий риск развития инвазивной пневмококковой инфекции (ИПИ) [17-20]. Было показано, что риск заражения ИПИ после ТГСК увеличивается в 50 раз [21].
Существует два типа пневмококковой вакцины: конъюгированная пневмококковая вакцина (PCV10 или PCV13), полисахаридная пневмококковая вакцина (PPSV23). Конъюгированная вакцина по сравнению с полисахаридной вакциной является более иммуногенной на ранних сроках после ТГСК. Было показано, что у пациентов после вакцинации PCV отмечается лучший поствакцинальный ответ по сравнению с пациентами после вакцинации PPSV, на ранних сроках после ТГСК [22,23].
PCV13 охватывает 13 наиболее распространенных серотипов, которые вызывают ИПИ и вызывает сильный Т-клеточно-зависимый иммунный ответ, приводящий к длительной памяти [22,23,24,25]. Напротив, PPSV23, охватывающий 23 серотипа, индуцирует независимый от Т-клеток иммунный ответ без развития длительной памяти [26,27]. Последовательная вакцинация против PCV13, за которой следует PPSV23, увеличивает частоту ответа на серотипы PCV13 и расширяет ее узкий спектр [28].
Время для начала вакцинации PCV13 после ТГСК остается спорным.
Ранняя иммунизация предлагает более раннюю защиту и может помочь избежать опасного для жизни ИПИ вскоре после ТГСК, но также может иметь более низкий ответ антител и более быстрое снижение концентраций антител в течение второго года после трансплантации [28]. Напротив, поздняя иммунизация дает больше шансов для достижения адекватных концентраций антител и лучшего длительного иммунитета, но высокий риск недостаточной защиты от ИПИ в ранний период после трансплантации [28]. Группой зарубежных ученых в 2018г была предложена схема вакцинации, которая сочетает в себе преимущества ранней и поздней вакцинации, при которой первая PCV13 вводится через 4–6 месяцев после ТГСК, после чего проводится две повторные вакцинации против PCV13 с интервалом в 1 месяц, затем четвертая PCV13 вакцинация через 6 месяцев после предыдущей дозы PCV13, а затем одна вакцинация PPSV23 через 2 месяца [29]. Теоретические основы этого режима вакцинации заложены недавним исследованием Cordonnier et al. (2015), которое свидетельствует о более высоком антительном ответе после введения дополнительной, четвертой вакцинации против PCV13 [28].
В настоящее время существует различные схемы вакцинации против Streptococcus pneumoniaе, в таблице 1 представлены 2 схемы вакцинации .
Таблица 1. Возможные графики вакцинации против пневмококковой инфекции [28].
| | Сроки после ТГСК |
| Вакцина | V1PCV13 | V2PCV13 | V3PCV13 | V4PCV13 | PPCV23 | R PPCV23 |
| Руководство CDC и EBMT | 3-6 мес | 4-7 мес | 5-8 мес | - | 12 мес */** | - |
| Руководство AMC/VUmc | 12 мес | 13 мес | 14 мес | - | 18 мес | Каждые 5 лет |
*При условии отсутствия хронической РТПХ; если течение хронической РТПХ заменить PPCV23 на V4 PCV13
** если пациент с ослабленным иммунитетом, через 5 лет ревакцинация
Вакцинация против коклюша
Пациенты после ТГСК могут иметь наиболее тяжелые осложнения при заболевании коклюшем из-за легочных повреждений после химиотерапии. Поскольку пациенты после ТГСК считаются «никогда не вакцинированными», то они должны получить бесклеточный (ацеллюлярный) коклюшный анатоксин в полной дозе (3 дозы+бустерная доза), независимо от возраста пациента [30].
Вакцинация против гриппа
Пожизненная вакцинация рекомендована всем пациентам после ТГСК. Время начала вакцинации после ТГСК зависит от эпидемиологической ситуации. Если вакцина вводится раньше, чем через 6 месяцев после ТГСК, независимо от интенсивности кондиционирования, рекомендовано введение 2 доз. Детям младше 9 лет [12], впервые получавшим вакцинацию, следует вводит 2 дозы с интервалом 1 месяц. Живая противогриппозная вакцина не рекомендована к применению у пациентов после ТГСК [12].
Вакцинация против гепатита В
Приблизительно 40-70% имеют довольно низкий титр поствакцинальных антител (<10мМе/мл). Было показано, что пациенты, имеющие в анамнезе перенесенный гепатит В до ТГСК, подвергаются риску обратной сероконверсии. Иммунизация против гепатита В (3 дозы) может предотвратить обратную сероконверсию вируса гепатита В даже у лиц, не отвечающих на вакцинацию против гепатита В [31].
Вакцинация против дифтерии, столбняка
Дифтерийно-столбнячная вакцина: существует два вида вакцин против дифтерии и столбняка: содержащие «полную» дозу дифтерийного анатоксина в сочетании с столбнячным анатоксином (DT) и содержащие «сниженную» дозу дифтерийного анатоксина (Td). Использование вакцин с пониженным содержанием дифтерийного анатоксина после ТГСК может не приводить к должному ответу, из чего следует вывод о необходимости вакцинации с использованием «полной» дозы DT [13].
Вакцинация против менингококковой инфекции
Существует как полисахаридная, так и конъюгированная менингококковая вакцина. Как и в случае с пневмококковой вакциной, можно предположить, что конъюгированная вакцина будет давать более лучший и стабильный иммунный ответ по сравнению с полисахаридной вакциной [32].
Вакцинация против ветряной оспы
В настоящее время доступна живая аттенуированная вакцина против ветряной оспы. Вакцинация против ветряной оспы проводится в соответствии со строгими требованиями вакцинации пострансплантационных пациентов (не ранее 2 –х лет после ТГСК, отсутствие хронического РТПХ, отсутствие иммуносупрессивной терапии, у взрослых – серонегативный результат поствакцинальных антител к ветряной оспе) [33]. Несмотря на то, что вакцинация аттенуированной вакциной против ветряной оспы учтена во многих руководствах, она редко используется из-за возможных осложнений, особенно у взрослых [34]. В ближайшее время будет доступна инактивированная вакцина против ветряной оспы, которая, возможно, будет более безопасна и эффективна у пациентов после ТГСК [13].