Одним из компонентов оказания высококачественной хирургической помощи и эффективных подходов к снижению частоты инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ), наряду с совершенствованием хирургической техники и соблюдением правил асептики и антисептики, является периоперационная антибиотикопрофилактика. Периоперационная антибиотикопрофилактика может применяться у всех пациентов с целью снижения риска развития ИОХВ во время проведения аорто-коронарного шунтирования, кардиохирургических операций, операциях на сосудах, легких, органах брюшной полости и малого таза, артропластике тазобедренного и коленного сустава. Эти операции являются наиболее частыми, и в отношении них не имеется противоречий в необходимости проведения периоперационной профилактики. Пациентам с подтвержденной инфекцией до оперативного лечения проводится антимикробная терапия.
Согласно определению комитета по антимикробным препаратам Американского общества хирургических инфекций, профилактическим применением антибиотиков является их назначение больному до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации и инфекции, когда методом лечения является хирургическое вмешательство, а назначение антибиотика имеет своей целью снизить до минимума риск развития ИОХВ [1-2].
Другими словами, антибиотикопрофилактика, в отличие от антибиотикотерапии, подразумевает назначение антибактериального средства при отсутствии активного инфекционного процесса, но высокой вероятности контаминации и инфекции операционной раны с целью предупреждения ее развития. Исходя из определения понятия «антибиотикопрофилактика», могут быть сформулированы ее цели и задачи [3].
Цель антибиотикопрофилактики: предупреждение развития ИОХВ в послеоперационном периоде, а также уменьшение стоимости и продолжительности лечения больных в стационаре.
Задачи антибиотикопрофилактики: создание терапевтических (бактерицидных) концентраций антибиотика в тканях, подвергающихся бактериальной контаминации во время операции – от разреза до закрытия раны.
Периоперационная антибиотикопрофилактика показана при всех «условно-чистых» и «загрязненных» операциях. При чистых операциях антибиотикопрофилактика проводится в случаях, когда потенциальная инфекция представляет серьезную угрозу жизни и здоровью больного (протезирование клапанов сердца, аорто-коронарное шунтирование, имплантация суставов), а также при наличии у больного факторов риска ИОХВ: сахарный диабет, ожирение или истощение, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, ХПН, иммуносупрессия (терапия глюкокортикоидами, цитостатиками, ВИЧ), спленэктомия.
Следует учитывать, что микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики, и к концу операции в 80-90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками. Как было показано в классической работе J.Burke [4], если в течение первых трех часов после контаминации операционной раны уменьшить количество попавших в нее бактерий, то тем самым можно существенно снизить риск развития послеоперационной раневой инфекции. Это достигается введением антибиотика за 30-60 минут до начала операции. Введение антибиотика в более ранние сроки до операции, а также интраоперационно или после окончания операции является неэффективным в плане снижения частоты ИОХВ.
Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране, превышающая МПК возбудителей раневой инфекции (стафилококков и стрептококков), должна сохраняться на протяжении всей операции и поддерживаться к моменту наложения швов, когда микробная контаминация достигает максимума.
В настоящее время большинство специалистов по антимикробной терапии и хирургическим инфекциям придерживаются сходных взглядов на тактику проведения периоперационной профилактики ИОХВ. Эта позиция подробно отражена в зарубежных и отечественных документах по периоперационной антибиотикопрофилактике [2, 5-7]. Обобщенные рекомендации по проведению интраоперационной антибиотикопрофилактики представлены в табл. 3.
Таблица 3. Режимы периоперационной антибиотикопрофилактики при хирургических операциях
| Операции | Режим профилактики1 |
| Экстренные и плановые операции на органах брюшной полости и малого таза | Цефазолин 2 г ± метронидазол 0,5 г Цефуроксим 1,5 г ± метронидазол 0,5 г Амоксициллин/клавуланат 1,2 г Ампициллин/сульбактам 3 г Эртапенем 1 г2 При аллергии к бета-лактамам: Клиндамицин 0,9 г |
| Торакальные операции, включая кардиохирургические3, установка водителей ритма и других девайсов | Цефазолин 2 г Цефуроксим 1,5 г При аллергии к бета-лактамам: Клиндамицин 0,9 г При высоком риске MRSA4: Ванкомицин 15 мг/кг5 |
| Эндопротезирование суставов3 | Цефазолин 2 г Цефуроксим 1,5 г При высоком риске MRSA4: Ванкомицин 15 мг/кг5 Даптомицин 6 мг/кг6 |
| Операции на сосудах | Цефазолин 2 г Цефуроксим 1,5 г При аллергии к бета-лактамам: Клиндамицин 0,9 г |
| Плановая трепанация черепа, имплантация ликворных шунтов, сопутствующих девайсов | Цефазолин 2 г При высоком риске MRSA4: Ванкомицин 15 мг/кг5 |
| Операции на придаточных пазухах носа, носоглотке, ротоглотке | Клиндамицин 0,9 г Амоксициллин/клавуланат 1,2 г Цефуроксим 1,5 г ± метронидазол 0,5 г |
| Искусственное прерывание беременности (1 триместр) | Доксициклин моногидрат 100 мг внутрь за 1 час до и 200 мг после операции |
| Цистоскопия с дополнительными вмешательствами | Ципрофлоксацин 500 мг внутрь за 2-3 часа |
| Трансректальная биопсия предстательной железы | Ципрофлоксацин 500 мг внутрь за 12 часов до и 500 мг после биопсии |
| Операции на молочной железе, грыжесечение | Ванкомицин Цефазолин 2 г Ампициллин/сульбактам 3 г При аллергии к бета-лактамам: Клиндамицин 0,9 г |
| Трансплантация печени | Пиперациллин/тазобактам 4,5 г Ампициллин/сульбактам 3 г Эртапенем 1 г (незарегистрированное показание) |
| Трансплантация почки | Цефазолин 2 г Цефуроксим 1,5 г Эртапенем 1 г2 |
Примечания.