| У здорового человека нет конкретной мишени для действия иммуномодуляторов. При выборе иммунотропных препаратов необходимо прогнозировать возможные последствия вмешательства в работу иммунной системы, где важная роль отводится процессам саморегуляции. |
В настоящее время в России имеется большое количество зарегистрированных препаратов, которые декларируются как иммуномодуляторы, однако далеко не все из них имеют доказательную базу. Публикации, посвященные иммуномодуляции у детей, часто болеющих ОРИ, появились с конца 90-х годов прошлого столетия и были посвящены эффективности использования растительных адаптогенов, тимических экстрактов и бактериальных агентов (монопрепарат клебсиелезного экстракта, содержащего липополисахарид и смеси бактериальных лизатов). Для оценки эффективности и безопасности иммуномодуляторов необходимо ориентироваться на научные публикации, где на основе тщательно разработанного дизайна исследования приводятся данные по эффективности препарата. Вместе с тем для многих препаратов растительного происхождения, биологически активных добавок, позиционируемых как «иммуномодуляторы» или «иммуностимуляторы», отсутствует доказательная база, но доказана их безвредность или легкое адъювантное действие. В таких случаях можно рассчитывать на эффект плацебо.
Среди основных клинических критериев эффективности применения иммуномодулирующих препаратов можно выделить такие, как удлинение продолжительности ремиссии, существенное снижение числа обострений, улучшение качества жизни и т. п.
При выборе препаратов следует учитывать оценку эффективности и безопасности препарата в доказательной базе данных. В связи с тем, что применение иммуностимуляторов в клинической практике вызывает много скептических вопросов Кохрейновским центром (Cochrane Collaboration), был проведен метаанализ, посвященный эффективности использования иммуномодулирующих препаратов у детей с целью профилактики частых респираторных инфекций. Результаты данного метаанализа показали, что на фоне применения иммуномодулирующих препаратов частота ОРИ снижается в среднем на 40%. Важным является установленный факт, что профилактическое использование иммуномодулирующих препаратов показано и эффективно у детей с частотой предшествующих эпизодов ОРИ, превышающей нормальный уровень заболеваемости в данной возрастной группе. Двадцать из 36 исследований содержали информацию о побочных явлениях в форме, подходящей для включения в метаанализ. Наиболее частыми нежелательными явлениями были кожные высыпания и дисфункция ЖКТ (тошнота, рвота, боль в животе и диарея). Статистически значимых различий по частоте этих побочных явлений в группах, получающих иммуномодулирующие препараты и плацебо, не выявлено.
Многочисленные исследования иммунного статуса у «часто болеющих детей» показали, что реального иммунодефицитного состояния у них нет, но может отмечаться преходящая функциональная нестабильность иммунитета, повышающая восприимчивость к инфекции. В большинстве случаев в данной группе пациентов иммунокорригирующая терапия назначается по клиническим показаниям, а выбор препарата осуществляется эмпирически. Появление в арсенале у педиатров современных иммуномодуляторов бактериального происхождения, терапия которыми не требует предварительного иммунологического обследования, позволяет рекомендовать их применять у этой категории пациентов.
Следует четко разграничивать противовирусные препараты, предназначенные для лечения острых проявлений ОРИ и для дальнейшей профилактики частой заболеваемости. Как лечебные средства противовирусные препараты следует назначать в первые часы или сутки болезни. Это обеспечивает быстрый и хороший клинический эффект. Противовирусные препараты, действующие на определенные белки вирусов, рекомендуются назначать только в острый период острой респираторной вирусной инфекции.
Самым частым поводом для назначения иммуномодулирующих препаратов в клинической педиатрической практике являются частые острые инфекции дыхательных путей. Для направления больного с рецидивирующими острыми вирусными инфекциями с целью оценки иммунного статуса необходимы следующие клинические критерии:
- положительный аллергологический анамнез (наличие лиц, страдающих аллергическими заболеваниями, среди родственников);
- клинические проявления хронического инфекционно-воспалительного процесса, трудно поддающегося традиционной адекватной терапии;
- эпизоды ОРИ 3–4 раза в год без явных причин, имевшие затяжное течение, часто с осложнениями;
- дети с атопическим дерматитом, осложненным персистирующей бактериальной, грибковой, вирусной инфекцией;
- больные бронхиальной астмой с сопутствующим рецидивирующим гнойным риносинуситом затяжного течения;
- дети, преимущественно дошкольного возраста, болеющие ОРИ часто (возможно, до 8 раз в год), но нетяжело, без осложнений, особенно при тревожно-мнительных родителях.
А также клинические критерии иммунодефицитов:
- два или более тяжелых системных процесса (например, сепсис, остеомиелит, менингит);
- три или более тяжелых респираторных или документированных бактериальных инфекций мягких тканей (отит средний, лимфаденит, флегмона подкожной клетчатки);
- очаги инфекции необычной локализации (например, абсцесс печени или мозга); инфекции, вызванные необычными возбудителями (Aspergillus, Serratia marcescens, Nocardia или Burkholderia cepacia); инфекции с обычными возбудителями, но протекающие необычно тяжело.
Показаниями для назначения иммунотропных препаратов у детей в амбулаторных условиях являются:
- частые хронические заболевания рото- и носоглотки (назофарингиты, тонзиллиты);
- частые хронические заболевания верхних дыхательных путей (синуситы, круп, ларинготрахеиты);
- частые хронические заболевания нижних дыхательных путей (бронхиты, бронхиолиты, пневмонии);
- частые рецидивирующие инфекции, возникающие при условии своевременного проведения адекватной стандартной терапии;
- наличие в организме ребенка персистирующих вирусных инфекций, подтвержденных результатами лабораторных исследований (ПЦР-диагностика).